Istoric de caz: Tromboflebita acută profundă a venei inferioare a piciorului drept

Universitatea de Stat din Rusia

Departamentul de Chirurgie Generală, Facultatea de Pediatrie

Profesorul Lyubsky A.S.

Data primirii: 18.04.03

Curator: articol 3 curs 334 grupuri

Sarychev Evgeny Evgenievich

2 Vârsta: 56 de ani

4 Locul de muncă: pensionar

5 Adresa de domiciliu: Moscova,...

6 Data primirii: 18.04.03

7 Diagnostic clinic: Tromboflebita acută profundă a venei inferioare drepte.

8 Data externării: 28.04.03

Plângeri ale pacientului: Durere în piciorul inferior drept, agravată de mers, edem și roșeață a pielii, temperatura generală a corpului a crescut la 37,6.

Istoric al bolii prezente

Potrivit pacientului pe 17.04.03, ea a simțit o durere crescândă la nivelul piciorului inferior drept, roșeață și umflare a pielii, slăbiciune generală, greață, amețeli și dureri de cap. În legătură cu durerile în creștere, am mers la policlinica de la locul de reședință, de unde a fost trimis pentru spitalizare medicul policlinicii de district..

Ea s-a născut în 12/12/1947, singurul copil dintre toate. Ea a mers la școală la 7 ani, nu a rămas în urmă cu semenii în dezvoltarea mentală și fizică. A fost angajat în sport

Ereditatea nu este împovărată.

Anamneza profesională: a lucrat într-o fabrică de confecții. Ziua de lucru a fost întotdeauna raționată, munca a fost asociată cu activitatea fizică. Fără pericole profesionale. Nu funcționează din 1989.

Istoricul gospodăriei este nesatisfăcător. Mâncă de 3 ori pe zi mâncare fierbinte în cantitate suficientă, acasă.

Anamneza epidemiologică: hepatită infecțioasă, tifoidă și tifos, infecții intestinale și boli negate. Tuberculoza, sifilisul și bolile cu transmitere sexuală sunt refuzate.

Istoric alergic: intoleranță la medicamente (penicilină), ciocolată.

Sarcina 6. Nașterea 3. A fost dificilă: 3 avorturi.

ARVI, varicelă.

Starea pacientului este moderată. Poziția activă. Fizicul este hiperstenic, nu există deformări scheletice. Înălțime 176 cm, greutate 83 kg. Grăsimea subcutanată este exprimată (grosimea grăsimii subcutanate deasupra buricului este de 4 cm). Pielea este roz pal.

Pielea turgor se păstrează, pielea este uscată, elasticitatea nu este redusă. Membranele mucoase vizibile au o culoare roz pal. Nodulii limfatici nu sunt măriți (occipital, cervical anterior și posterior, submandibular, axilar, cot, inghinal, popliteal, nu palpabil.)

2. Sistemul musculo-scheletic. Dezvoltarea generală a sistemului muscular este bună. Durere la palparea mușchilor piciorului drept drept. Nu există deformări ale oaselor, există durere în zona articulației gleznei drepte. Îmbinările sunt de configurație obișnuită. Forma pieptului este cilindrică. Scheletul osos este dezvoltat proporțional și simetric.

3. Sistemul endocrin.Glanda tiroidă nu este mărită, de consistență slab elastică. Nu există simptome de tireotoxicoză.

4. Sistemul cardiovascular. Puls 80 de bătăi pe minut, umplere ritmică, relaxată, satisfăcătoare, simetrică.

Palparea membrelor vasculare și a gâtului: pulsul în arterele principale ale extremităților superioare, precum și în gât (artera carotidă externă) și cap (artera temporală) nu este slăbit. AD140 / 90 mm. rt. Sf.

Palparea zonei inimii: impuls apical la 3 cm spre exterior de linia midclaviculară în al cincilea spațiu intercostal, vărsat, nu întărit, fără ridicare.

Bătăile inimii sunt nedetectabile. Pulsia epigastrică slăbește la înălțimea inspiratorie.

Percuția inimii: granițele relativă ale somnolenței cardiace

2 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului în spațiul 4 intercostal

în spațiul 3 intercostal conform l.parasternalis

3 cm spre exterior de linia midclaviculară în spațiul 5 intercostal

Limitele somnului cardiac absolut

marginea stângă dreapta a sternului în spațiul 4 intercostal

deasupra pe 4 coaste

stânga 2 cm medial de linia midclaviculară la 5

Auscultarea inimii: sunetele inimii sunt mutate, raportul tonal este păstrat în toate punctele de auscultare, slăbit la vârf, ritmic. Murmur sistolic, bine auzit la vârf și punctul lui Botkin. Nu se efectuează zgomot pe vasele gâtului și în regiunea axilară.

Auscultarea arterelor mari a scos la iveală nici un murmur. Palparea pulsului pe arterele mari ale extremităților superioare, precum și în proiecțiile arterelor temporale și carotide.

5. Sistemul respirator. Forma pieptului este cilindrică, ambele jumătăți participă uniform la actul de respirație. Respirația este ritmică. Viteza de respirație 20 pe minut.

Palparea pieptului: pieptul dureros, elastic, tremur vocal este slăbit pe întreaga suprafață a plămânilor.

Percuție pulmonară: cu percuție comparativă a plămânilor pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare, se determină un sunet clar al plămânilor.

Percuție topografică pulmonară:

la nivelul procesului spinos

11 vertebre toracice

la nivelul procesului spinos

11 vertebre toracice

Înălțimea de picioare a vârfurilor plămânilor:

la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale

la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale

Auscultarea plămânilor: respirație veziculară, slăbită în părțile inferioare ale plămânilor.

Cu bronhofonie, slăbirea conducerii vocii în părțile inferioare ale câmpurilor pulmonare.

Examinarea cavității bucale: buzele sunt uscate, marginea roșie este palidă, uscată, tranziția către partea mucoasă a buzei este pronunțată, limba este umedă, acoperită cu o acoperire cenușie. Gingiile sunt roz, nu sangereaza, nici inflamatii. Amigdalele nu ies în afara arcadelor palatine. Membrana mucoasă a faringelui este umedă, roz, curată.

ABDOM.Examinarea abdomenului: abdomenul este mărit din cauza stratului de grăsime pronunțat subcutanat, simetric pe ambele părți, peretele abdominal nu participă la actul de respirație. Cu palparea superficială, peretele abdominal este moale, nedureros, relaxat.

Cu palparea profundă în regiunea iliacă stângă, se determină o consistență nedureroasă, netedă, dens elastică a colonului sigmoid. Colonul orb și transvers nu sunt palpabile. Gazele libere și fluidul din cavitatea abdominală sunt nedetectabile prin percuție în stadiul tehnicii. Auscultare: motilitate intestinală normală.

Stomac: nu sunt definite granițe, nu există zgomot, nu există peristaltism vizibil. Intestine: palparea de-a lungul colonului este nedureroasă, nu se detectează zgomotul de stropi.

Ficatul și vezica biliară. Marginea inferioară a ficatului nu iese din hipocondru. Granițele ficatului conform Kurlov: 9.8.7. Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomele Mussi, Murphy, Ortner sunt negative, Frenicus este un simptom negativ. La palparea punctelor de proiecție a pancreasului, durerea nu este observată.

Splina nu este palpabilă, marginile de percuție ale splinei: superioară la 9 și inferioară la 11 spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare medii.

7. Sistemul urinar. La examinare, nu a existat edem vizibil, pielea din regiunea lombară era normală. Rinichii și zona de proiecție a ureterelor nu sunt palpabile, atingerea regiunii lombare este nedureroasă.

8. Stare nervoasă și mentală. Conștiința este clară, vorbirea este inteligibilă. Pacientul este orientat în loc, spațiu și timp. Somnul și memoria sunt salvate. Viziunea este redusă, auzul și mirosul nu sunt afectate. Nu a fost evidențiată nicio patologie din partea sistemului motor.Reflexele tendinoase fără patologie.

Statuslocalis: Procesul patologic implică piciorul inferior drept: pe suprafața interioară a piciorului inferior drept, există hiperemie, durerile și umflarea pielii, creșterea modelului venos subcutanat, pulsul pe artera principală a membrului inferior drept (arteristopa femurală, popliteală, dorsală) este slăbit.

Noduri limfatice regionale cu dimensiuni de până la 1 cm, elastice, mobile, nedureroase. La palparea în zona procesului patologic se observă durere moderată.

Planul de examinare a pacientului.

test clinic de sânge

analiza clinică a urinei

test biochimic de sânge: ALT, AST, CPK, LDH5, colesterol, lipoproteine, creatinină, bilirubină, sodiu, clor, potasiu.

Date de cercetare de laborator:

hemoglobina 100 hl

eritrocite 4,5 x 10 - 12 grade pe litru

numărul de leucocite 9,5 x 10 până la gradul 9 pe litru

gravitație specifică 1012

leucocite 1-2 pe îngrășământ

eritrocite proaspete 0-2 în câmpul vizual

epiteliu plat 1-3 în câmpul vizual

Timp, coagulând sângele 7 min 10 sec

Timp de protrombină 83%

Retragerea unui cheag de sânge 50%

Diagnostic clinic: Tromboflebita acută profundă a venei inferioare drepte a piciorului.

Tromboflebita istorică de cazuri a venelor superficiale ale extremităților inferioare

Istoricul cazurilor. INTERVENTIE CHIRURGICALA

1. Ateroscleroza. Sindromul Takayasu-Lericha. Stenoza arterei carotide. KEAE a plecat
2. Ateroscleroza aortei și a ramurilor sale. Insuficiență arterială cronică stadiul II
3. Varice ale piciorului inferior din dreapta, în bazinul de forma GSV II, CVI - 1
4. Varice ale extremităților inferioare, stadiu de decompensare cu tulburări trofice din dreapta. Operațiunea Troyanov-Trendelenburg pe partea dreaptă
5. vene varicoase ale extremităților inferioare. Etapa 2 a insuficienței venoase cronice
6. Angiopatie diabetică. Defect trofic al suprafeței plantare a piciorului stâng. Gangrena incipientă
7. Ateroscleroza obligatorie și angiopatia diabetică a extremităților inferioare. Ulcer trofic al piciorului drept
8. Tromboflebita acută profundă a venei piciorului drept. Osteoartrita
9. Tromboembolismul arterei poplitee din stânga. Insuficiență arterială IIB. Boală cardiacă ischemică. Angina exercițială FC2

Tromboflebita istorică de cazuri a venelor superficiale ale extremităților inferioare

Tromboza acută profundă a venei a extremităților este o boală periculoasă cu consecințele acesteia. Diametrul semnificativ al marilor vene face posibilă formarea unui tromb mare predispus la embolie în ele, iar fluxul de sânge intens creează condiții pentru separarea ușoară și dezvoltarea PE cu un posibil rezultat fatal. Într-un procent mare de cazuri, tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare duce la dezvoltarea sindromului post-tromboflebitic (PTFS), care se manifestă prin insuficiență venoasă cronică, adesea cu încăpățânare progresând cu dezvoltarea ulcerelor trofice, ceea ce reduce semnificativ capacitatea de muncă și calitatea vieții pacienților..

2. Caracteristici ale examinării unui pacient cu OTGV suspect al membrelor inferioare.

2.1. La intervievarea unui pacient:

1) Plângeri tipice ale bolii de bază: edem, "cianoză" a membrului, durere izbucnită la nivelul piciorului inferior, în fosa popliteală, pe coapse, agravată de mișcare, o creștere locală a temperaturii pielii, temperatură ridicată, slăbiciune generală, dificultăți de mers din cauza durerii.

2) Principalele reclamații ale altor organe și sisteme: cefalee, palpitații.

3) Istoric medical: cel mai adesea dezvoltarea trombozei acute a venei profunde a extremităților inferioare are loc acut. Printre motive, contribuind la dezvoltarea unui proces acut, boli infecțioase, operații, leziuni traumatice care au fost transferate cu o zi înainte, ceea ce duce la așa-numitul forțat „Imobilizarea” unui pacient de diferite perioade, neoplasme maligne, boli alergice, la femei, tumorile uterului și apendicele, nașterea complicată și perioada postpartum sunt o cauză frecventă. Cursul bolii este acut, progresiv.

4) Istoricul vieții: fără trăsături caracteristice.

2.2. Examenul fizic clinic (caracteristici caracteristice ale acestei boli):

1) La evaluarea stării generale a pacientului: starea generală este adesea de severitate moderată. Conștiința este clară. Există o poziție obligată din cauza dificultății de mers din cauza durerii, a temperaturii febrile.

2) La evaluarea aspectului pacientului: pacientul este adinamic datorită durerii la nivelul membrelor.

3) La examinarea stării sistemului cardiovascular: descris în „Locus morbi”.

4) La examinarea sistemului respirator: nu există trăsături caracteristice.

5) La examinarea stării organelor abdominale: nu există trăsături caracteristice.

6) La examinarea stării sistemului musculo-scheletice: nu există trăsături caracteristice.

Simptomatologia obiectivă este determinată similar cu cea subiectivă. Principalele simptome: diferite grade de severitate și nivel de edem al membrelor (în funcție de localizarea trombozei), colorația cianotică a pielii și creșterea temperaturii pielii a membrului afectat, extinderea rețelei venoase subcutanate; principalul simptom este sensibilitatea la palpare în proiecția venelor profunde afectate: pe piciorul inferior - de-a lungul suprafeței din spate între abdomenul mușchiului gastrocnemius, în fosa popliteală, de-a lungul suprafeței anterioare-interioare a coapsei, în triunghiul femural, în regiunea groin-iliacă a abdomenului..

Tromboza venoasă profundă a piciorului inferior determină o serie de simptome patognomonice: Gomans (Homans, 1941) - apariția unei dureri severe în mușchiul gastrocnemius cu o flexie dorsală ascuțită a piciorului; Meyer - sensibilitate la palpare de-a lungul marginii interioare a tibiei în treimea mijlocie a piciorului; Payra - durere la palparea suprafeței mediale a arcului piciorului; Opitza-Raminesa - durere când strângeți cu mâna mușchiul gambei; test pozitiv Löwenberg (Lowenberg, 1954) - apariția unei dureri severe în mușchiul gastrocnemius atunci când piciorul inferior este comprimat în treimea sa mijlocie de manșeta sfigmomanometrului deja la o presiune minimă de 30-40 mm Hg; Moise (Moise, 1946) - apariția durerii la stoarcerea piciorului inferior cu mâinile în direcția anteroposterioră și absența durerii la stoarcerea din părțile laterale.

Simptomele clinice ale OTHV sunt semnificativ variabile în severitatea simptomelor și, în special, la nivelul localizării edemului, ceea ce face posibilă diagnosticarea tentativă a localizării leziunilor trombotice ale venei profunde.

În cazul trombozei venei profunde a extremității inferioare sub gura venei profunde a coapsei („punctul critic”) datorită eficienței relativ ridicate a circulației sanguine compensatorii colaterale, simptomele și, în special, edemul extremității vor fi exprimate moderat: cu tromboza uneia sau a două vene profunde ale piciorului, edemul va fi determinat numai la nivelul articulației piciorului și gleznei, cu tromboza venei popliteale - în zona piciorului și a piciorului inferior, cu tromboza venei femurale superficiale sub gura venei profunde a coapsei, edemul se va răspândi la coapsele distale..

În tromboza acută a tuturor venelor profunde ale piciorului (anterior și posterior tibial, peroneal), precum și în tromboza venei popliteale la nivelul piciorului, există o încălcare pronunțată a fluxului de sânge venos, piciorul devine edematos, încordat, perimetrul său în comparație cu piciorul sănătos crește cu 4 De 5 cm și mai mult, sindromul de durere este exprimat, pacientul este îngrijorat de senzația de izbucnire, de tensiune la nivelul piciorului inferior, la picior și în treimea inferioară a piciorului inferior - cianoză a pielii, după 2-3 zile edemul scade ușor și apar venele safene dilatate pe piciorul inferior, durerea accentuată a mușchiului gambei cu palparea, durerea în fosa popliteală, pozitiv toate simptomele descrise mai sus.

Dacă procesul se extinde la vena femurală superficială, precum și în tromboza sa primară, pacienții observă durere de-a lungul suprafeței mediane a coapsei, conform proiecției canalului Gunter, durerea este determinată și la palpare, a cărei zonă corespunde aproximativ cu lungimea secțiunii tromboase a venei; circulația venoasă în zona articulației genunchiului poate fi perturbată - apare durere în ea, netezirea contururilor, o creștere a volumului și disfuncția sunt determinate; există edem și expansiune a rețelei venoase subcutanate în coapsa distală.

Cel mai pronunțat tablou clinic este observat în tromboza venoasă acută ileofemorală a extremităților inferioare (cu ocluzia acută a femurale și externe comune și uneori a venei iliace comune) izolată într-o formă nosologică separată datorită eficienței scăzute a circulației colaterale compensatorii.

Se dezvoltă adesea la femei în perioada postpartum timpurie (mai ales după o muncă complicată care necesită manipulări la nivelul uterului), are un stadiu prodromal inițial (stadiu de compensare) și un stadiu de manifestări clinice pronunțate (stadiu de decompensare).

În stadiul prodromal, principalele simptome sunt febra și durerea diferitelor localizări (la membre, în abdomenul inferior, în regiunea lombosacrală), PE este posibilă.

Etapa manifestărilor clinice pronunțate se caracterizează prin clasic triadă de semne: durere, umflare și decolorarea membrului.

De obicei, durerea este intensă, localizată în zona inghinală, de-a lungul suprafeței anteromediale a coapsei, se poate răspândi la mușchii gambei, datorită întinderii pereților măii vene datorită hipertensiunii venoase și prezenței unui tromb în lumenul venei, precum și dezvoltării periflebitei; pacienții observă o senzație de greutate, tensiune la nivelul membrelor, creșterea rapidă a volumului.

Umflarea membrului - cel mai patognomonic simptom al trombozei venoase ileofemorale acute, datorită localizării ridicate a ocluziei venoase (deasupra „punctului critic”), este răspândit, captarea întregului membru inferior (de la picior la ligamentul inghinal), care se răspândește adesea în abdomenul inferior și regiunea gluteală, atât stază venoasă, cât și drenaj limfatic joacă un rol în originea sa.

Pielea - adesea o culoare albăstruie de natură difuză, mai rar - „cianoză reperată”, uneori poate fi remarcată paloarea pielii (cianoza difuză se explică prin extinderea venulelor și capilarelor, precum și prin utilizarea crescută a oxigenului, asociată cu încetinirea fluxului de sânge la nivelul membrelor; cianoza măcinată este cauzată de întinderea venelor mici și a extravasatelor) din eritrocite; culoarea alb-lăptoasă a pielii se datorează unei încălcări accentuate a fluxului limfatic, mai rar - arteriospasm).

Un simptom frecvent și foarte important al trombozei venoase ileofemorale acute este o creștere a „modelului” venelor safene de pe coapsă și mai ales în zona inghinală, fără a fi în același timp un simptom precoce (apare în a 3-5-a zi a bolii după reducerea edemului membrului).

Unii pacienți pot prezenta simptome de "psoite" - durere și durere în regiunea iliacă cu flexie maximă a șoldului, contractură de flexie a șoldului, simptom de „călcâie blocat” (datorită unui proces periflebitic pronunțat în zona venei iliace comune, situată în imediata apropiere a mușchiului iliopsoas).

8). Simptome clinice conducătoare: dureroase, edematoase.

nouă). Pe baza datelor sondajului obținut și a examinării fizice clinice a pacientului, este posibil să se facă următorul diagnostic clinic: tromboză acută profundă a venei extremității inferioare drepte (stânga / coapse / ilio-femural).

Tromboza venei profunde este relativ rară membrele superioare (humeral, axilar, subclavian), cunoscut sub numele de Sindromul Paget-Schroetter. Apare mai des la persoanele a căror profesie este asociată cu o încărcare dinamică crescută pe extremitățile superioare (șoferi de locomotivă etc.). Complexul simptomatic este caracteristic, descris pentru membrul inferior.

2.3. Conform schemelor standard, planul de examinare suplimentară (de laborator și instrumental) a unui pacient cu tromboză acută profundă a extremității include:

1). Examen de sânge clinic.

2). Analiza clinică a urinei.

3). Chimia sângelui.

cinci). Determinarea nivelului de D-dimer în plasmă (test D-dimer, dimertest) - test pentru activitatea procesului trombotic.

6). Examinarea cu ultrasunete urgentă a venelor extremităților inferioare sau superioare cu ecografie Doppler, organe abdominale și pelvine

1). Test de sânge clinic: modificările sunt nespecifice: leucocitoza este posibilă, o ușoară creștere a ESR.

2). Analiza clinică a urinei: fără trăsături caracteristice.

3). Analiza biochimică a sângelui: fără trăsături caracteristice.

4). Coagulogramă: indicatorii sistemului de coagulare corespund mai des hipercoagulării (scurtarea timpului de coagulare a sângelui, creșterea indicelui de protrombină, fibrinogenul A și B, toleranța plasmatică la heparină, prelungirea timpului de fibrinoliză etc.), cu toate acestea, „hipocoagulare de consum”.

cinci). O creștere a nivelului de D-dimer în plasmă mai mult de 500 μg / l -1.

6). Examinarea cu ultrasunete a vaselor venoase face posibilă identificarea cu exactitate absolută a prezenței, localizării, sincronizării și întinderii adevărate a trombozei; o atenție deosebită se acordă graniței proximale a trombozei, în legătură cu posibilitatea separării trombilor și a dezvoltării PE. Ecografia organelor pelvine poate dezvălui o tumoră ca fiind cauza trombozei.

3. Diagnostic diferențial: efectuat cu alte procese patologice, în simptomatologia cărora conducătorii sunt umflarea și durerea la nivelul membrelor, cum ar fi: insuficiență circulatorie, limfostază, edem traumatic, flegmon anaerob, tumori ale oaselor și țesuturilor moi, tumori ale organelor pelvine, artrosoartrite, acute obstrucție arterială, picătură de gravide, sindrom de compresie tisulară prelungită.

4. Justificare și formularea unui diagnostic clinic (luând în considerare clasificarea bolii, prezența complicațiilor și patologia concomitentă):

1) principal - tromboză acută profundă a venei / segmentului popliteal / femur / ilio-femural al membrului inferior drept / stâng;

2) complicații (dacă există) a bolii de bază

3) patologie concomitentă (dacă există)

5. Tratamentul unui pacient cu tromboză acută profundă la nivelul extremităților inferioare

1). Tratamentul trebuie să fie internat și, dacă este posibil, să fie efectuat într-o unitate vasculară specializată..

2). Măsurile terapeutice trebuie să vizeze rezolvarea următoarelor sarcini: stoparea răspândirii trombozei; preveni PE; previn progresia edemului și, prin urmare, previn posibila gangrenă venoasă și pierderea membrului; pentru a restabili patența venei tromboase pentru a normaliza circulația venoasă la nivelul membrului; a preveni dezvoltarea PTFS.

3). Terapia se realizează conform recomandărilor Consensului național ucrainean (2006).

5.1. Alegerea tacticii de tratament

Datorită disponibilității medicamentelor moderne trombolitice și anticoagulante eficiente, în prezent, chiar și cu localizarea unui proces trombotic acut în marile vene principale ale extremităților și cu spitalizarea la timp a pacientului tratamentul conservator este metoda de alegere.

Tratamentul chirurgical este utilizat pentru tromboza masivă a vena cava iliacă și inferioară cu prezența trombilor plutitori în imposibilitatea efectuării trombolizei (risc ridicat de PE masivă cu un rezultat fatal)

5.2. Terapie conservatoare fundamentată patogenetic

1) Regim: primele 3-5 zile de repaus strict în pat (până când durerea scade și capacitatea de a merge, temperatura scade și probabilitatea de dezvoltare a PE scade), apoi - moderat activ (mers dozat) cu bandaj elastic elastic al membrului;

2) Dieta - limitarea alimentelor condimentate, consumul de alcool și alergeni alimentari.

3) Terapia medicamentoasă.

Terapia trombolitică, care restabilește patența liniei venoase trombozate, este fundamentată patogenetic și cea mai eficientă. Este utilizat pentru OTHV masiv, cu implicarea segmentului ileocaval și prezența trombilor plutitori până la 5 zile, precum și în cazurile unei combinații de OTHV cu PE.

Cea mai eficientă este terapia trombolitică cu un medicament modern cu un activator plasminogen de țesut sintetic - actilize (Ingredient direct trombolitic, activ - alteplază) la o doză de 100 mg timp de 2 ore, urmată de trecerea la anticoagulante directe.

Se folosesc și alte medicamente trombolitice - streptokinază, kabikinaza (trombolitice „indirecte), urokinază etc..

Schema de tratament trombolitic sugerează terapie perfuzabilă și include atunci când se aplică streptokinază introducerea așa-numitelor Doza de „inactivare” a medicamentului pentru blocarea anticorpilor anti-streptococici disponibili la fiecare pacient (250 mii unități în 300 ml soluție de glucoză 5% timp de 20-30 minute), urmată de administrarea lentă a unei doze terapeutice de streptokinază (750 mii de unități în 500 ml 5 % soluție de glucoză - în termen de 8 ore!). Dacă este necesar (ghidat de dinamica din tabloul clinic), doza terapeutică se repetă (doza totală poate ajunge la 1.500.000-3.000.000 de unități).

Pentru a controla terapia trombolitică, sunt studiați indicatorii coagulogramei - concentrația fibrinogenului A și B, timpul trombinei, activitatea fibrinolizei.

După încheierea terapiei trombolitice, acestea trec la terapia anticoagulantă, care, menținând, totuși, starea de hipocoagulare, previne reapariția trombozei, trombozei ascendente și PE.

Folosind heparină nefracționată (UFH), următorul regim de tratament este eficient: în prima zi, UFH este administrat prin perfuzie intravenoasă controlată de timpul de coagulare a sângelui conform lui Lee-White sau Burger (ținta este considerată a fi o creștere de 1,5-2 ori), și apoi subcutanat (în regiunea ombilicală) la fiecare 4-6 ore. Doza medie zilnică este de aproximativ 30-40 de mii de unități (durata terapiei este de la 2 la 5 zile).

Când utilizați heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) - Clexan (Enoxaparin), Fraxiparină (Nadroparină)) doza recomandată este de 1 mg / kg greutate corporală la fiecare 12 ore sau 1,5 mg / kg o dată pe zi, durata terapiei este în medie de până la 5 zile. Terapia cu LMWH nu necesită un control special de laborator.

În timp, se schimbă la anticoagulante indirecte (pelentan, neodikumarină, fenilină, sincumar, omefină, warfarină, warfarex etc.), al cărui efect hipocoagulant este asociat cu o scădere a sintezei protrombinei în ficat și, prin urmare, Control eficacitatea tratamentului cu anticoagulante indirecte este de a determina indicele protrombinei și particularitatea cărora, spre deosebire de heparină, sunt: ​​prezența unei perioade latente (după administrarea primei doze de medicament, efectul de hipocoagulare apare în 12-24 de ore), sensibilitatea foarte diferită a organismului față de aceștia, capacitatea de a se acumula în ficat, ceea ce poate provoca o scădere accentuată a indicelui de protrombină și apariția sângerării.

Pentru profilaxie, se folosește un regim de tratament: 1) pentru a preveni dezvoltarea unui „efect de revenire” (o creștere accentuată a coagulării sângelui), respectați regula „crossover”, când, la trecerea la anticoagulante indirecte în timpul zilei, pacientul mai primește heparină în doză redusă și în același timp un anticoagulant indirect; 2) selectați cu atenție individual doza terapeutică necesară, începând cu un comprimat standard - 1 comprimat de 3 ori pe zi pentru a obține o scădere a indicelui de protrombină până la 40-35%, la care terapia va fi eficientă. Durata tratamentului cu anticoagulante indirecte 5-7-10 zile (în funcție de efectul clinic).

În prezent, atunci când se utilizează un anticoagulant indirect warfarina, se utilizează un regim de tratament ușor modificat: doza terapeutică zilnică de medicament (selectată individual) este administrată o dată dimineața (sau seara) pe parcursul întregului tratament al clinicii, care este apoi extinsă în ambulatoriu timp de 4-6 luni la o doză de întreținere (1-1,5-2 comprimate) la un nivel indice de protrombină 40-50% (control o dată la 2 săptămâni).

Anterior, tranziția la anticoagulante indirecte a început în ultima zi a utilizării anticoagulantelor directe (așa-numita regulă de „suprapunere” în legătură cu „perioada latentă” a acțiunii anticoagulantelor indirecte, care dispare de la 12-14 la 24 de ore, când efectul lor hipocoagulant nu se manifestă încă), apoi numirea curentă anticoagulante indirecte (warfarină, sincumar, fenilină) recomandat la 2 zile de la începerea terapiei cu UFH sau LMWH sub controlul relațiilor internaționale normalizate (INR). Introducerea de anticoagulante indirecte este oprită după atingerea INR de la 2 la 3. În absența acestei tehnici, nivelul indicelui de protrombină este controlul, care este recomandat să fie redus la 35-45%. Frecvența de control 1 oară în 2-3 zile.

Doze: warfarină 7,5 mg o dată pe zi, fenilină 0,3 de 2-3 ori pe zi, sincumar 0,4 de 2-3 ori pe zi (având în vedere sensibilitatea diferită a organismului la anticoagulante indirecte, se recomandă ca dozele să fie selectate individual).

Criteriul eficienței terapiei anticoagulante este absența trombozei ascendente și reapariția OTHV, dezvoltarea PE, precum și o regresie acută a principalelor simptome ale OTHV..

Cu terapia trombolitică și anticoagulantă, este posibil să se dezvolte grave complicații, în special hemoragice - de la sângerarea crescută a gingiilor la spălarea dinților, a hemoragiei, a hematoamelor subcutanate mici, a microhematuriei; la sângerare intracavitară și intracraniană, macrohematurie pronunțată cu scăderea Hb cu mai mult de 30 g / l. Controlul în această privință nu este doar indicatorii coagulogramei, ci și analiza regulată a urinei (microhematurie), observarea rănilor (apariția descărcării hemoragice).

Când există o supradozaj trombolitic, apare sângerarea rănilor, micro- sau macrohematurie, fibrinogenul poate dispărea în sânge, iar activitatea fibrinolitică poate ajunge la 100%. În acest caz, este necesar să suspendați administrarea medicamentului, aplicați după cum este antidoturi plasmă congelată nativă sau proaspătă, preparat fibrinogen, soluție de 1% clorură de calciu și 5% soluție de acid aminocaproic (în cazuri grave, chiar transfuzie directă de sânge), iar dacă aceste semne dispar, terminați terapia într-un ritm mai lent.

Dacă apare o complicație hemoragică, atunci antidoturi pentru anticoagulante directe sunteți protaminosulfate și protaminochloride (perfuzie intravenoasă de 5-10 ml în soluție salină), antidotul de anticoagulante indirecte este vikasol (administrare intravenoasă de 2-3 ml în soluție salină).

Poate că se numește complicația opusă „Efect de rebond„Când, după o încetare bruscă a utilizării de anticoagulante, se dezvoltă retrombosis, este necesară o retragere treptată de medicamente.

Hemocorectori și agenți antiplachetare pentru îmbunătățirea microcirculației sanguine, reducerea vâscozității sale, reducerea agregării elementelor formate - reopoliglucină, pentoxifilină, trental, aspirină în doze mici.

AINS - diclofenac și derivații săi (Voltaren, Ortofen, Arthrotek) și Ketoprofen (Oruvel, Ketonal, Fastum), care pot fi utilizate în forme injectabile și comprimate.

Venotonice - venoruton, troxevasină, detralex etc., care sunt protectoare ale peretelui venos care îmbunătățesc hemodinamica venoasă și au efect antiinflamator.

Terapie simptomatică - calmante, cardiotrope și alte medicamente.

5.3. Metode de tratament chirurgical:

Sarcinile intervențiilor chirurgicale pentru tromboza venoasă acută a venelor glibulare sunt: ​​1) refacerea patenței patului venos; 2) prevenirea emboliei pulmonare masive.

Sunt utilizate următoarele tipuri de intervenții.

1. Trombectomie ideală (care poate fi considerată o operație radicală pentru OTGV) cu admiterea precoce (până la 5-7 zile) a pacientului și cu localizarea procesului trombotic în linii venoase mari (segmentul ileofemoral, vene iliace, vena cava inferioară). Trombectomia se întâmplă directă și indirectă.

Trombectomie directă (deschisă) efectuat pe un segment ușor accesibil de linii venoase profunde - în zona venei femurale comune (chiar sub plierea inghinală în zona triunghiului femural) prin flebotomie, îndepărtarea maselor trombotice, urmată de plastica venei.

Trombectomie indirectă (pe jumătate deschisă) efectuat folosind un cateter Fogarty pentru localizarea trombozei în segmentele greu accesibile ale venelor mari (în vene iliace și în vena cava inferioară).

2. Operații paliative, care vizează prevenirea PE.

Aceasta este o plicare a vena cava inferioară - o metodă de ocluzie parțială a vena cava inferioară (F.C. Spenser, 1959 și M. Ravitch, 1964). Esența operațiunii constă în faptul că lumenul venei este împărțit într-un număr de canale cu un diametru de puțin peste 3 mm folosind capse sau suturi separate.

Funcționarea mai eficientă este instalarea endovasculară a cavafilters.

Ligarea principalelor vene - un tip de intervenție chirurgicală care vizează să blocheze doar acea parte a patului venos, din care amenință embolie pulmonară (în prezent, practic nu este utilizată).

5.4. Norme de management postoperator.

În perioada postoperatorie, un regim motor moderat activ, cu utilizarea obligatorie a bandajului elastic, terapia anticoagulantă (mai întâi cu anticoagulante directe, apoi indirecte, prescrierea agenților antiplachetar și a hemocorectorilor, terapie simptomatică.

5.5. Posibile complicații: sângerare în timpul operației; embolie pulmonară intraoperatorie; retromoza postoperatorie; complicații inflamatorii ale rănilor; deteriorarea nervilor și vaselor limfatice.

6. Diagnosticul și tratamentul posibilelor complicații ale trombozei acute ale venelor principale ale extremităților inferioare.

Una dintre cele mai formidabile complicații ale trombozei acute ale marilor vene ale extremităților este embolia pulmonară (PE). Sursa de PE este cel mai adesea cheaguri de sânge care se formează în segmentul ileofemoral al venelor profunde ale extremităților inferioare (până la 40%), mai rar în venele profunde ale piciorului.

Separarea și inserarea unui embol-tromb este facilitată de tot felul de mișcări bruște și tensiune a pacientului, cel mai adesea - când pacientul, după o lungă odihnă strictă în pat, se ridică sau se așează (uneori - în timpul actului de defecare).

Baza fiziopatologică a PE este obturarea trunchiului principal sau a ramurilor arterelor pulmonare prin tromboembolă cu dezvoltarea ulterioară a hipoxemiei și hipertensiunii arteriale pulmonare. Drept urmare, circulația sângelui din plămân este puternic perturbată, apare o supraîncărcare a jumătății drepte a inimii odată cu dezvoltarea insuficienței ventriculare drepte acute sau subacute și apar tulburări neuro-reflexe ample..

Cursul clinic al PE, în primul rând, depinde dacă trunchiul principal și ramurile principale, sau ramurile sale medii și mici sunt oculte, precum și de completitudinea ocluziei.

Tablou clinic. Simptome frecvente: durere toracică severă, anxietate cauzată de frica morții, creșterea temperaturii corpului (S. Michaela), pierderea cunoștinței, slăbiciune generală, scăderea producției de urină.

Simptome cardiovasculare: creșterea tahicardiei (m. Mahler), hipotensiunea arterială (până la dezvoltarea colapsului), cianoza feței, gâtului și jumătății superioare a corpului, umflarea venelor cervicale, creșterea CVP, dureri în inimă și ficat mărit..

Simptome pulmonare: lipsa respirației, cianoză, tuse, hemoptiză, zgomot și frecarea pleurei.

Mai puțin frecvent pot apărea simptome: cerebral (pierderea cunoștinței, convulsii, hemiplegie - la vârstnici din cauza hipoxiei creierului), abdominal (durere în jumătatea superioară dreaptă a abdomenului din cauza iritației cupolei diafragmei și întinderea capsulei glissonale a ficatului cu dezvoltarea insuficienței miocardice acute drepte), renal (anurie secretorie datorată hipoxiei renale).

Metode de cercetare suplimentare.

Electrocardiografie (ECG): caracterizat prin supraîncărcare acută a jumătății drepte a inimii, încălcarea conducerii ventriculului drept - perturbarea ritmului, tahicardie sinusală, fibrilatie atrială, blocarea ramurii drepte a fasciculului, unda S profundă în primul plumb, inversarea undei T în pieptul drept conduce.

Raze x la piept: lărgirea cavităților inimii drepte, bombarea arcului arterei pulmonare, absența pulsării și extinderea rădăcinii pulmonare, epuizarea modelului pulmonar în zona de ramificare a ramurii tromboase a arterei pulmonare (a se vedea Westermark, 1958), prezența unei umbre sub formă de pană, poziție ridicată a cupolei diafragmei și limitarea mobilității sale înfrângere (vezi Zweiffel).

Angiopulmonography - cea mai fiabilă, precisă și informativă metodă de diagnostic a emboliei pulmonare. Semnele angiografice „directe” ale PE sunt: ​​un defect central sau marginal în umplerea trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare cu contrast și un simptom al „amputației” ramurilor arterei pulmonare, atunci când zona avasculară este definită distal. Se pot detecta semne „indirecte” de PE - extinderea trunchiului și a ramurilor principale ale arterei pulmonare, contrastarea neuniformă a vaselor mici, întârzierea agentului de contrast în artere, întârzierea în faza venoasă a contrastului.

Întrucât în ​​65-85% din cazuri, sursa de PE este segmentul ileocaval al patului venos, se recomandă suplimentarea angiografiei pulmonare pentru a identifica focalizarea embologică ileocavagraphy.

Tratamentul PE.

Când este diagnosticat sau suspectat de embolie pulmonară, pacientul trebuie internat de urgență (sau transferat de la un alt spital) la un departament vascular specializat (dacă este posibil transportul).

Primul ajutor medical de urgență, care ar trebui efectuat chiar în primele minute odată cu dezvoltarea acestei situații urgente, are ca scop combaterea șocului, insuficienței cardiovasculare și respiratorii, la oprirea trombozei prelungite: administrarea intravenoasă de pentamină, aminofilină, papaverină, pipolfen sau suprastin, strofantină, heparină sau LMWH (clexan sau fraxiparină), oxigenoterapie, dacă este necesar - morfină, hidrocortizon sau prednisolon.

Toate metodele de tratament a PE pot fi împărțite în 3 grupe: 1) metodă conservatoare; 2) terapie conservatoare în combinație cu intervenția chirurgicală; 3) tratament chirurgical urgent.

Anterior, singura metodă eficientă de tratare a PE masivă a fost considerată o intervenție chirurgicală urgentă pe viață. Operația Trendelenburg a embolectomiei directe din artera pulmonară folosind o mașină de plămân cardiac (AIK).

Metoda actuală de alegere este terapie trombolitică conservatoare: după efectuarea angiopulmonografiei și confirmarea diagnosticului de PE, un cateter este lăsat în trunchiul principal al arterei pulmonare, prin care se infuzează un medicament trombolitic (streptază, urokinază, actilă), urmat de un control angiografic până la liza completă a trombo-embolului.

După încheierea terapiei trombolitice, acestea trec la terapie cu anticoagulante directe (heparină sau LMWH), urmată de trecerea la anticoagulante indirecte (conform schemei standard).

Terapia conservatoare complexă include hemocorectori (rheopoliglucină etc.), agenți antiplachetare (pvex), bronhodilatatori, cardiotonici, antibiotice, antihistaminice și analgezice, corectarea echilibrului acid-bazic și creșterea oxigenării și a altor terapii simptomatice.

Doar cu ineficiența terapiei trombolitice sunt indicații pentru tratamentul chirurgical.

Astăzi, împreună cu operația complexă de embolectomie directă deschisă din artera pulmonară, care se efectuează cu sternotomie și utilizarea AIK, se utilizează o intervenție chirurgicală endovasculară minim invazivă - embolectomie indirectă prin vena femurală cu un cateter Grunfield.

Prevenirea PE constă în diagnosticul la timp și în tratamentul eficient al OTHV al extremităților inferioare, în interzicerea scăderii bruște din pat după repausul prelungit al patului, cu bandaj elastic obligatoriu al extremităților inferioare, în utilizarea profilactică în perioada postoperatorie a terapiei anticoagulante (optim - LMWH) cu monitorizarea constantă a coagulogramei.

Pentru prevenire embolie pulmonară repetată utilizare implantarea endovasculară a filtrului cava (umbellate de Mobin-Uddin, 1967, conul Grunfield, 1973).

Tromboză venoasă profundă la nivelul extremităților inferioare

Urmăriți un videoclip pe subiectul Istoriile cazurilor

Universitatea de Stat din Rusia

Departamentul de Chirurgie Generală, Facultatea de Pediatrie

Profesorul Lyubsky A.S.

Data primirii: 18.04.03

Curator: articol 3 curs 334 grupuri

Facultatea de Pediatrie, Universitatea Medicală de Stat din Rusia

Sarychev Evgeny Evgenievich

2 Vârsta: 56 de ani

4 Locul de muncă: pensionar

5 Adresa de domiciliu: Moscova,...

6 Data primirii: 18.04.03

7 Diagnostic clinic: Tromboflebita acută profundă a venei inferioare drepte.

8 Data externării: 28.04.03

Reclamații

Plângeri ale pacientului: Durere în piciorul inferior drept, agravată de mers, umflare și roșeață a pielii, temperatura generală a corpului a crescut la 37,6.

Istoric al bolii prezente

Potrivit pacientei la 17.04.03, a fost observată o creștere a durerii la nivelul piciorului drept, înroșirea și umflarea pielii, slăbiciune generală, greață, amețeli și dureri de cap. În legătură cu durerile în creștere, ea a apelat la policlinica de la locul de reședință, de unde a fost trimisă la spitalizare de către medicul policlinicii raionale.

Anamneza vieții

S-a născut pe 12/12/1947, singurul copil din familie. Am mers la școală la vârsta de 7 ani, în dezvoltarea fizică și mentală nu am rămas în urma colegilor. A jucat sport

Ereditatea nu este împovărată.

Istoric profesional: Lucrat într-o fabrică de confecții. Ziua de lucru a fost întotdeauna raționată, munca a fost asociată cu activitatea fizică. Fără pericole profesionale. Nu funcționează din 1989.

Istoricul gospodăriei este satisfăcător. Mâncă suficient de mâncare fierbinte de 3 ori pe zi acasă.

Istoric epidemiologic: hepatită infecțioasă, tifoid și tifos, infecții intestinale, boala neagă. Tuberculoza, sifilisul și bolile cu transmitere sexuală sunt refuzate.

Istoric alergic: intoleranță la medicamente (penicilină), ciocolată.

Sarcina 6. Nașterea 3. A fost dificilă: 3 avorturi.

ARVI, varicelă.

Starea actuală

. Starea pacientului este moderată. Poziția activă. Fizicul este hiperstenic, nu există deformări scheletice. Înălțime 176 cm, greutate 83 kg. Grăsimea subcutanată este exprimată (grosimea pliului grăsimii subcutanate deasupra buricului este de 4 cm). Pielea este roz pal.

Pielea turgor se păstrează, pielea este uscată, elasticitatea nu este redusă. Membranele mucoase vizibile sunt roz pal. Ganglionii limfatici nu sunt măriți (occipital, anterior și posterior cervical, submandibular, axilar, ulnar, inghinal, popliteal, nu palpabil.)

2. Sistemul musculo-scheletic. Dezvoltarea generală a sistemului muscular este bună. Durere la palparea mușchilor piciorului drept. Nu există deformări ale oaselor, există durere în zona articulației gleznei drepte. Îmbinările sunt de configurare normală. Forma pieptului este cilindrică. Scheletul este dezvoltat proporțional și simetric.

3. Sistemul endocrin. Glanda tiroidă nu este mărită și are o consistență elastică moale. Nu există simptome de tireotoxicoză.

4. Sistemul cardiovascular. Puls 80 de bătăi pe minut, umplere ritmică, relaxată, satisfăcătoare, simetrică.

Palparea vaselor extremităților și gâtului: pulsul pe arterele principale ale extremităților superioare, precum și pe gât (artera carotidă externă) și cap (artera temporală) nu este slăbit. HELL 140/90 mm. rt. Sf.

Palparea zonei inimii: impuls apical la 3 cm spre exterior de linia midclaviculară în al cincilea spațiu intercostal, vărsat, nu întărit, fără ridicare.

Bătăile inimii nu sunt detectate. Pulsia epigastrică slăbește la înălțimea inspiratorie.

Percuția inimii: granițele relativă ale somnolenței cardiace

2 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului în spațiul 4 intercostal

în spațiul 3 intercostal conform l.parasternalis

3 cm spre exterior de linia midclaviculară în spațiul 5 intercostal

Limitele somnului cardiac absolut

marginea stângă dreapta a sternului în spațiul 4 intercostal

deasupra pe 4 coaste

stânga 2 cm medial de linia midclaviculară la 5

Auscultarea inimii: sunetele inimii sunt mutate, raportul sunetelor este păstrat în toate punctele de auscultare, slăbit la vârf, ritmic. Murmur sistolic, bine auzit la vârf și punctul lui Botkin. Nu se efectuează zgomot pe vasele gâtului și în regiunea axilară.

Auscultarea arterelor mari a scos la iveală nici un murmur. Pulsul este palpabil pe arterele mari ale extremităților superioare, precum și în proiecțiile arterelor temporale și carotide.

5. Sistemul respirator. Forma pieptului este cilindrică, ambele jumătăți participă uniform la actul de respirație. Respirația este ritmică. Viteza de respirație 20 pe minut.

Palparea pieptului: pieptul este nedureros, elastic, tremurul vocal este slăbit pe întreaga suprafață a plămânilor.

Percuție pulmonară: cu percuție comparativă pulmonară pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare, se determină un sunet pulmonar clar.

Percuție topografică pulmonară:

la nivelul procesului spinos

11 vertebre toracice

la nivelul procesului spinos

11 vertebre toracice

Înălțimea de picioare a vârfurilor plămânilor:

la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale

la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale

Mobilitatea marginilor pulmonare

Auscultarea pulmonară: respirație veziculară, slăbită în plămânii inferiori.

Cu bronhofonie, slăbirea conducerii vocii în părțile inferioare ale câmpurilor pulmonare.

6.Sistemul sistemului digestiv.

Examinarea cavității bucale: buzele sunt uscate, marginea roșie a buzelor este palidă, uscată, tranziția către partea mucoasă a buzei este pronunțată, limba este umedă, acoperită cu o acoperire cenușie. Gingiile sunt roz, nu sangereaza, nici inflamatii. Amigdalele nu ies în afara arcadelor palatine. Mucoasa faringiană umedă, roz, curată.

STOMAC. Examinarea abdomenului: abdomenul este mărit din cauza pronunțatului strat de grăsime subcutanat, simetric pe ambele părți, peretele abdominal nu participă la actul de respirație. La palparea superficială, peretele abdominal este moale, nedureros, relaxat.

Cu palparea profundă în regiunea iliacă stângă, se determină o consistență nedureroasă, netedă, dens elastică a colonului sigmoid. Colonul orb și transvers nu sunt palpabile. Cu percuție aproximativă, gazul liber și lichidul din cavitatea abdominală nu sunt detectate. Auscultare: motilitate intestinală normală.

Stomac: fără granițe definite, zgomot stropitor, fără peristaltism vizibil. Intestine: palparea de-a lungul colonului este nedureroasă, zgomotul de stropi nu este detectat.

Ficat si vezica biliara. Marginea inferioară a ficatului nu iese din hipocondru. Granițele ficatului conform Kurlov: 9.8.7. Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomele Mussey, Murphy, Ortner sunt negative. Frenicus are un simptom negativ. La palparea punctelor de proiecție a pancreasului, nu se observă nicio durere.

Splina nu este palpabilă, marginile de percuție ale splinei: superioară la 9 și inferioară la 11 spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare medii.

7. Sistemul urinar. La examinare, nu a existat edem vizibil, pielea din regiunea lombară era normală. Rinichii și regiunea proiecției ureterelor nu sunt palpabile, atingerea regiunii lombare este nedureroasă.

8. Stare nervoasă și mentală. Conștiința este clară, vorbirea este inteligibilă. Pacientul este orientat în loc, spațiu și timp. Somnul și memoria sunt salvate. Viziunea este redusă, auzul și simțul mirosului nu sunt afectate. Nu a fost găsită nicio patologie din partea sistemului motor. Reflexe tendinoase fără patologie.

Status localis: Procesul patologic afectează piciorul inferior drept: pe suprafața interioară a piciorului inferior drept, există hiperemie, durere și umflare a pielii, creșterea modelului venos subcutanat, pulsul pe artera principală a membrului inferior drept (artera femurală, popliteală, dorsală a piciorului) este slăbit.

Ganglionii limfatici regionali cu dimensiunea de până la 1 cm, elastic, mobil, nedureros. La palparea în zona procesului patologic se observă durere moderată..

Planul de examinare a pacientului.

1. Test de sânge clinic

2. Analiza clinică a urinei

3. test de sânge biochimic: ALT, AST, CPK, LDH5, colesterol, lipoproteine, creatinină, bilirubină, sodiu, clor, potasiu.

Date de cercetare de laborator:

Examen de sânge clinic.

hemoglobina 100 hl

eritrocite 4,5 x 10 - 12 grade pe litru

indicele de culoare 0,6

număr de leucocite 9,5 x 10 până la gradul 9 pe litru

Analiza urinei

gravitație specifică 1012

leucocite 1-2 în câmpul vizual

eritrocite proaspete 0-2 în câmpul vizual

epiteliu plat 1-3 în câmpul vizual

Chimia sângelui:

Colesterolul total (mol / l) 4.7

575 KFK

Timp, coagulare de sânge 7 min 10 sec

Activitate fibrinolitică 16,7%

Timp de protrombină 83%

Retragerea cheagurilor de sânge 50%

Diagnostic clinic: Tromboflebita acută profundă a venei inferioare drepte a piciorului.

Universitatea Medicală de Stat Departamentul de Chirurgie Generală, Facultatea de Pediatrie Lector Lyubsky A.S. Istoricul cazurilor Numele complet…. Vârsta: 56 de ani

Tromboflebita acută

Tromboflebita acută în medicină este înțeleasă ca o boală inflamatorie a pereților, așa-numitele vene safene. Potrivit experților, procesul inflamator începe cu formarea secvențială a cheagurilor de sânge, care apoi migrează împreună cu fluxul sanguin (inclusiv în vene), în timp ce îngreunează semnificativ alimentarea cu sânge în întregul corp. În ceea ce privește consecințele acestei patologii, acestea sunt foarte dezamăgitoare, deoarece lipsa unui tratament calificat la timp duce adesea la embolie pulmonară, precum și insuficiență venoasă cronică. În acest articol vom vorbi despre această boală în cât mai multe detalii..

Istoricul medical

Tromboflebita acută, așa cum s-a menționat mai sus, se dezvoltă ca urmare a procesului inflamator existent direct în venă. Potrivit experților, în general, flebita poate apărea din peretele intern al unei vene sau chiar din țesuturile apropiate de ea. Când inflamația a capturat deja întregul perete, se poate forma un cheag de sânge în această zonă. Dacă se formează inițial un cheag de sânge, care la rândul său duce imediat la un proces inflamator în pereții venelor, este diagnosticat flebotrombosis.

Destul de des, această boală se dezvoltă cu viteză fulger. Aceasta înseamnă că din momentul în care primul semn al unei boli apare până la formarea ulterioară a unui cheag de sânge, trec doar câteva zile. Conform datelor disponibile, viteza de mișcare a venei unui tromb poate fi de ordinul a 10 cm pe zi. Devine clar că lipsa asistenței calificate în timp util poate duce la consecințe favorabile..

Motivele

  1. Deteriorarea peretelui venos în sine.

În primul rând, acest factor este relevant pentru venele superficiale. Deci, boala poate provoca pagube diferite acestor vene datorită:

  • răni mecanice;
  • efectul iatrogenic al lucrătorilor medicali asupra vaselor de sânge în timpul administrării intravenoase a medicamentelor, anumite intervenții chirurgicale.
  1. Tulburări ale fluxului venos.

Tromboflebita acută a extremităților inferioare se dezvoltă adesea ca urmare a insuficienței venoase cronice. În plus, cauza unei încălcări a fluxului de sânge poate fi compresia constantă a venelor în unele boli ale organelor pelvine, precum și în cazul purtării unui făt.

  1. Deteriorarea fluxului de sânge către anumite părți ale corpului.

Riscul de a dezvolta tromboflebite este de câteva ori mai mare la persoanele care observă o odihnă prelungită în pat, au o încetinire a fluxului sanguin din cauza insuficienței cardiace.

Acest factor poate fi prezent atât la nivel congenital, cât și la nivelul dobândit. Pe de altă parte, este posibilă o creștere a coagulării în următoarele cazuri:

  • boli infecțioase;
  • oncologie;
  • dezechilibru hormonal în organism;
  • luând anumite grupuri de medicamente, inclusiv hormonal.

Tablou clinic

De obicei, boala se dezvoltă brusc și rapid în același timp. Dezvoltarea tromboflebitei acute a extremităților inferioare este însoțită de durere severă și disconfort la nivelul picioarelor, care se resimte mai ales la mers sau, dimpotrivă, în repaus. Venele ies din piele și se umflă. Când le atinge, pacientul prezintă, de asemenea, dureri severe. Trebuie remarcat faptul că umflarea picioarelor și durerea pot indica faptul că boala a afectat deja venele profunde. Pe măsură ce boala se dezvoltă, temperatura corpului poate crește ușor (până la 37 de grade).

Istoricul medical

Tromboflebita acută profundă a venei piciorului drept. Osteoartrita

Universitatea Națională de Cercetări Medicale din Rusia numită după N.I. Pirogov

Departamentul de Chirurgie Generală și Diagnostic de radiații

Boala principală: Tromboflebita acută profundă a venei inferioare a piciorului drept

Complicarea bolii de bază: nu

Boli asociate: artroză

4 Data nașterii:

5 Reședința permanentă:

7 Data primirii:

Durere dureroasă în partea inferioară a ambelor picioare, agravată de mersul, umflarea și roșeața pielii,

Istoricul bolii prezente (ANAMNESIS MORBI)

Se consideră bolnavă din 29.03.2013, când a simțit dureri crescânde la piciorul drept, au fost observate și dureri la nivelul piciorului stâng, dar relativ mai puțin intense; au fost observate roșeață și umflare a pielii, slăbiciune generală, greață, amețeli, dureri de cap. În legătură cu durerile în creștere, ea a apelat la policlinica de la locul de reședință, de unde a fost trimisă la spitalizare de către medicul policlinicii raionale.

S-a născut pe 29 octombrie 1951, în Ucraina, în orașul Romny, regiunea Sumy. Am mers la școală la vârsta de 7 ani, în dezvoltarea fizică și mentală nu am rămas în urma colegilor. A intrat pentru sport. În 1972 s-a mutat la Moscova pentru reședință permanentă.

Înot de aproximativ 10 ani de 2 ori pe săptămână.

Ereditatea nu este împovărată.

Istoric profesional: a lucrat ca administrator al unui complex sportiv. Ziua de lucru este normalizată, munca nu are legătură cu activitatea fizică. Fără pericole profesionale. Istoricul gospodăriei este satisfăcător. Dieta - variată.

Istoric epidemiologic: hepatită infecțioasă, tifoid și tifos, infecții intestinale, boala neagă. Tuberculoza, sifilisul și bolile cu transmitere sexuală sunt refuzate.

Obiceiuri proaste: neagă

Istoria alergică: neagă

Sarcina 2. Nașterea 2.

Boli anterioare: ARVI, varicelă, rujeolă,

În copilărie, a fost efectuată o operație pentru îndepărtarea amigdalelor

În iunie 2012, a fost efectuată o operație pentru tromboflebita piciorului stâng

Istoricul transfuziei de sânge: fără transfuzie de sânge.

Starea actuală (STATUS PRAESENS)

Stare moderată. Conștiința este clară. Poziția activă. Fizicul este hiperstenic, nu există deformări scheletice. Înălțime 176 cm, greutate 83 kg. Temperatura 36,6 ° C. Grăsimea subcutanată este exprimată (grosimea pliului grăsimii subcutanate deasupra buricului este de 4 cm). Pielea este roz pal.

Pielea turgor se păstrează, pielea este uscată, elasticitatea nu este redusă. Membranele mucoase vizibile sunt roz pal. Ganglionii limfatici nu sunt măriți (occipital, anterior și posterior cervical, submandibular, axilar, ulnar, inghinal, popliteal, nu palpabil.)

Nu există modificări trofice. Nu există o patologie musculo-scheletică vizibilă.

Dezvoltarea țesutului muscular este satisfăcătoare. Forța și tonul muscular sunt normale.

Nu au fost detectate deformări osoase, nu a existat durere la palpare.

Sistemul respirator

Nas: forma nasului nu este schimbată, respirația prin nas este liberă.

Laringe: fără deformări și umflături în zona laringelui.

Cutia toracică. forma pieptului este corectă. Fosa supraclaviculară și subclaviană sunt pronunțate. Lățimea spațiilor intercostale este moderată. Unghiul epigastric este drept. Omoplanele și gulerurile ies în mod clar. Pieptul este simetric.

Suflare: veziculare. Nu există niciun decalaj în respirație. Mușchii auxiliari nu sunt implicați în respirație. Numărul mișcărilor respiratorii este de 16 pe minut. Respirația este ritmică. Nu există dificultăți vizibile de respirație.

Fără durere la palparea pieptului

Cand percuție comparativă un sunet clar al plămânilor este determinat pe zone simetrice ale plămânilor. Percuție topografică :

Mediku AJUTOR

Istoricul medical al chirurgiei tromboflebitei

11 Apr 2015, ora 15:00 | De către admin

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență sunt: ​​1) tromboflebite ascendente acute ale venei mari safene atunci când granița superioară determinată obiectiv a trombului este situată la sau deasupra graniței treimii superioare și mijlocii a coapsei; 2) tromboflebita ascendentă acută a venei mici safene cu limita superioară a trombozei, situată la sau deasupra marginii treimii medii și superioare a suprafeței posterioare a piciorului; 3). Separarea cheagurilor de sânge duce la embolie pulmonară. Boli anterioare: ARVI, varicelă, rujeolă, Operații anterioare: În copilărie, a fost efectuată o operație pentru îndepărtarea amigdalelor În iunie 2012, a fost efectuată o operație pentru tromboflebita piciorului stâng Istoric de hemotransfuzie: fără transfuzie de sânge. Pacienții cu tromboflebite acute ale venelor superficiale ale antebrațului și ale piciorului inferior, subacute și tromboflebite cronice pot fi tratate în regim ambulatoriu. În caz de tromboză venoasă profundă, se recomandă identificarea unor forme speciale cauzate de localizarea ocluziei. Operația pentru tromboflebita acută a venelor superficiale se efectuează într-o secvență specifică. Pentru tromboza venoasă profundă răspândită a extremităților inferioare, este caracteristică apariția unei stări generale de rău, o creștere a temperaturii corpului, o senzație de durere sau disconfort la nivelul membrului bolnav. Chistul endometrioid ovarian stâng, reclamații și istoric de chist ovarian endometrioid. Laringele: nu există deformări sau umflături în regiunea laringelui. Cercetări de laborator. Principalele semne ale tromboflebitei vene profunde acute. Istoricul medical al unui copil diagnosticat cu apendicită acută. Punerea în scenă. Departamentul de Chirurgie Generală și Diagnostic de radiații. Istorie. Edemul și cianoza extremității cu această formă de tromboză venoasă profundă ating un grad extrem: edemul și cianoza nu dispar după ce conferă membrului o poziție ridicată, pielea este încordată, strălucitoare, nu se colectează într-o faldă a pielii, pulsul vaselor periferice dispare. Ulcer trofic al piciorului drept " Boala varicoasă a membrului inferior drept.

Palparea pieptului: pieptul este nedureros, elastic, tremorul vocal este slăbit pe întreaga suprafață a plămânilor. Marginea inferioară a ficatului nu iese din hipocondru. Simptomatologie generală și stadiile bolii, simptomele subiective se manifestă sub forma unei senzații de greutate și durere la nivelul piciorului inferior, adică în zona stazei venoase maxime. Eficacitatea trombectomiei este monitorizată vizual și prin prezența fluxului de sânge retrograd din venele iliace la înălțimea testului Valsalva. Nu a fost găsită nicio patologie din partea sistemului motor. Nu există umflarea venelor gâtului sau o pulsare crescută a arterelor carotide. Tromboflebita venelor superficiale trebuie diferențiată de bolile care apar cu un tablou clinic similar: tromboflebita acută profundă a venei, limfangita, forma eritematoasă a erizipelelor, flegmonul țesuturilor moi, etc. Tromboza izolată a venelor musculare ale coapsei și piciorului inferior, rezultă, de asemenea, bine. Patogeneza și hemodinamica, în condiții normale, principalul flux de sânge venos în extremitățile inferioare apare prin vene profunde. Gastrită, osteochondroză, insuficiență venoasă cronică, vene varicoase și tromboflebite ale venelor piciorului inferior, predominant la stânga (V. La persoanele cu tromboflebite cronice, la locul venei tromboase se formează o bandă solidă sau distinctă. Insuficiența funcțională a valvei apare atât la nivelul venei perforate, cât și la cele superficiale). și panniculită, trunchiul trombos este îndepărtat din inciziile învecinate împreună cu clapeta țesutului și a pielii (operație RL. Această condiție poate fi evaluată ca ocluzia acută a principalelor căi de ieșire de sânge, hipertensiune arterială pronunțată în canalul venos distal de ocluzie, cu simptome de inflamație aseptică, modificări ale sistemului de coagulare sânge, prezența unui pericol de răspândire a procesului de formare a trombului și de multe ori tromboembolism.Tenere de palpare și zone de hiperestezie în inimă sunt absente.

Auscultarea arterelor mari a scos la iveală nici un murmur. Examinarea sistemelor: respirație, circulație sanguină, digestie, excreție urinară, endocrină, nervoasă. Nu există deformări ale oaselor, există durere în zona articulației gleznei drepte. Inhibarea efectului asupra funcției de agregare a adezivului plachetelor (aspirină, curantil, indometacină și altele. Operațiile planificate sunt indicate pentru tromboflebita varicelor; dacă tratamentul conservator al tromboflebitei acute a varicelor nu are succes, tromboflebita cronică nu are succes). dar și arteriale și limfatice.Nu există umflarea venelor gâtului sau o pulsare crescută a arterelor carotide. Cele mai severe afecțiuni hemodinamice sunt asociate cu localizarea modificărilor post-trombotice în tibia-popliteal-femural, femural-iliacă și mai ales în segmentul ileocaval profund. Tactica medicului pentru tromboflebita acută a venelor superficiale este determinată de localizarea trombozei, de starea vaselor venoase implicate în procesul inflamator, de natura cursului bolii. Pielea peste ea devine hiperpigmentată și indurată. Această boală nu poate fi considerată izolată de tromboza acută, nu există nicio modalitate de a face distincția între sfârșitul trombozei acute și începutul bolii post-trombotice, o boală se transformă în alta. În practică, este important să ne amintim că este posibilă efectuarea următoarelor operații: ligatura distală a venei femurale, trombectomie din segmentul femural-popliteal, trombectomie din vena iliacă.

Edemul membrului se dezvoltă, apare cianoză, eczemă, ulcer trofic, durere, adică tabloul clasic al insuficienței venoase cronice. Hipertensiune arterială moderată. artera femurală superficială stângă; afecțiune după chirurgia de bypass femural-popliteală; cardiopatie ischemică, cardioscleroză postinfarctivă, hipertensiune arterială, stadiu sclerotic. Incizia oblică se află la 3 cm sub pliul inghinal și paralel cu ea, iar incizia oblică la granița dintre treimile interioare și mijlocii ale ligamentului pupar prin fosa ovală sau determinată oarecum medial de pulsiunea arterei femurale. Operația lui Babcock (îndepărtarea venelor cu sonde) ima în timpul flebectomiei vaselor care nu sunt trombozate. În zona venei tromboase, se palpează un infiltrat dureros, cu granițe clare, aderat la țesuturile din jur. În practică, este important să ne amintim că este posibilă efectuarea următoarelor operații: ligatura distală a venei femurale, trombectomie din segmentul femural-popliteal, trombectomie din vena iliacă.

Trombectomia din orificiul său se realizează prin tăierea transversală a venei mari safene și a venelor profunde prin disecția longitudinală a restului valvei și a peretelui venei femurale comune. Vârsta: 56 de ani, data internării. curator: articolul 3 curs 334 grupa facultatii de pediatrie a rgmu. Medicină, Universitatea Medicală de Stat din Rusia, Catedra de Chirurgie Generală, Facultatea de Pediatrie, profesor Ivanov P.G. Simptomatologie generală și stadiile bolii, simptomele subiective se manifestă sub forma unei senzații de greutate și durere la nivelul piciorului inferior, adică în zona stazei venoase maxime. Anatomie cu ultrasunete Urologie Farmacologie Fiziologie Fizioterapie Chirurgie Endocrinologie Epidemiologie Enciclopedii. Metode moderne de tratament a acestei patologii, planul terapiei pacientului. Anamneza profesională: lucrează ca administrator al pensiunii Lesnye Dali. Fișe medicale gratuite pentru operație. Descărcați istoriile cazurilor după. Sunt predominante varicele și tromboflebita venelor piciorului inferior. Justificarea diagnosticului - dacryocistită acută, consultarea unui medic ORL.

Mișcările în articulații rămân libere, dar oarecum dureroase din cauza prezenței zonelor de inflamație în țesutul subcutanat. Existența pe termen lung a tromboflebitei cronice a venelor superficiale contribuie la dezvoltarea afecțiunilor trofice trofice. Justificarea diagnosticului - dacryocistită acută, consultarea unui medic ORL. Venele profunde devin tuburi rigide, sclerozate, fără aparat de supapă. Micii afluenți ai venelor mari și mici și safen, etc. Operațiune: revizuirea vaselor femurale pe dreapta ”„ Obliterarea aterosclerozei vaselor extremităților inferioare II În art. Tactica medicului pentru tromboflebita acută a venelor superficiale este determinată de localizarea trombozei, de starea vaselor venoase implicate în procesul inflamator și de natura cursului bolii. Pacienții sunt îngrijorați de creșterea temperaturii corpului până la 39 C, frisoane, slăbiciune, stare de rău. După ameliorarea tromboflebitei acute, pacienților cu varice ale extremităților inferioare li se recomandă să folosească bandaj elastic al membrelor și să poarte ciorapi elastici timp de 2 luni. Percuția plămânilor: cu percuție comparativă a plămânilor pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare, se determină un sunet pulmonar clar. Există dureri în zonele lombare și inghinale, însoțite de tensiunea musculară în peretele abdominal anterior.

Puls de 80 de bătăi pe minut, umplere ritmică, relaxată, satisfăcătoare, simetrică. Ulcer trofic al piciorului drept " Boala varicoasă a membrului inferior drept. Datele laboratorului de flebografie: test clinic de sânge. Tromboza izolată a venelor musculare ale coapsei și piciorului inferior, rezultată din leziuni, se termină și în siguranță. 141 6 Data internării: 7 Diagnostic clinic: Tromboflebită acută profundă a venei piciorului drept. Obstetrică și Ginecologie; Chirurgie pediatrică; Gastroenterologie. Surgeryzone - site medical Boli Tromboflebite superficiale acute. Lateral la linia mijlocie claviculară în spațiul intercostal 5, oarecum întărit, ocupă zona celor 2 falangele terminale ale degetului mijlociu al mâinii drepte. Cu percuție aproximativă, gazul liber și lichidul din cavitatea abdominală nu sunt detectate. Palparea: nu există dureri la palparea toracelui Percuția pulmonară: Percuția comparativă relevă un sunet pulmonar clar peste părțile simetrice ale plămânilor. Operația pentru tromboflebita acută a venelor superficiale se efectuează într-o secvență specifică. Prin urmare, dacă chiar trei sau patru vene sunt trombozate pe piciorul inferior, nu există tulburări pronunțate de ieșire de sânge. În legătură cu dezvoltarea dilatării venulelor și capilarelor, permeabilitatea pereților acestora crește, ceea ce duce la penetrarea celulelor din sânge și plasmă, electroliți, proteine, compuși în celuloză. Compresele cu unguente cu heparină, heparoid, butadion, unguent Vishnevsky, 30 soluție Dimexide, comprese semi-alcool, etc., sunt aplicate local. Am mers la școală la vârsta de 7 ani, în dezvoltarea fizică și mentală nu am rămas în urma colegilor.

Durerea în repaus nu deranjează și apare doar la mers. Medicină, Universitatea Medicală de Stat din Rusia, Catedra de Chirurgie Generală, Facultatea de Pediatrie, profesor Ivanov P.G. Splina nu este palpabilă, marginile de percuție ale splinei: superioară la 9 și inferioară la 11 spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare medii. Când fenomenele de inflamație sunt oprite, vena superficială trombosată în majoritatea cazurilor este recanalizată, dar își pierde proprietățile anatomice și fiziologice: se extinde neuniform, aparatul său de supapă este distrus. Din vene superficiale prin vene perforante, sângele curge în rețeaua venoasă profundă. Categorie: Istoric de cazuri, angiologie „Morbus varicosus venarum saphenarum magnae et parvae extremitatae inferiores dextrae; subcompensator stadion " Ateroscleroza. Percuție topografică. Repere topografice Plămânul drept Plângul stâng Frontiera superioară a plămânilor Înălțimea apetitelor în fața a 4 cm deasupra claviculei Înălțimea apetitelor în spate Procesul spinos al vertebrei cervicale VII Lățimea câmpurilor Kroenig 6 cm Bordura inferioară a plămânilor Linia peri-sternală VI coasta VI coasta Mijlocul clavicular VI coasta VI nervoasă Antilar axilar linia VII marginea VII. Obstetrică și Ginecologie; Chirurgie pediatrică; Gastroenterologie. Surgeryzone - site medical Boli Tromboflebite superficiale acute. Anamneza vieții, s-a născut în an, singurul copil din familie. Pentru tromboza venoasă profundă răspândită a extremităților inferioare, este caracteristică apariția unei stări generale de rău, o creștere a temperaturii corpului, o senzație de durere sau disconfort la nivelul membrului bolnav. Stomac: fără granițe definite, zgomot stropitor, fără peristaltism vizibil. Tromboza venei superficiale se desfășoară de obicei favorabil și nu este însoțită de dezvoltarea bolii post-trombotice.

Ulcer trofic al primului deget al piciorului stâng " Tromboflebita acută profundă a piciorului stâng. Durerea în repaus nu deranjează și apare doar la mers. Cele mai tipice semne de tromboflebite acute ale venelor superficiale ale extremităților superioare și inferioare sunt simptome ale unei reacții inflamatorii generale, durere, hiperemie, edem al pielii, se infiltrează de-a lungul venelor tromboase, limfadenită și limfangită. Gingiile sunt roz, nu sangereaza, nici inflamatii. Separarea cheagurilor de sânge duce la embolie pulmonară. Sângele curge prin vene perforante în ambele direcții: contracția musculară duce la expulzarea venelor, în timp ce se produce relaxarea, se produce fluxul de întoarcere, deoarece funcția aparatului de supapă din vene profunde și superficiale se pierde. Tromboza ascendentă a vena cava inferioară este o complicație a trombozei venelor pelvine principale. Examinarea sistemelor: respirație, circulație sanguină, digestie, excreție urinară, endocrină, nervoasă. Examinarea zonei inimii. impulsul apical este vizibil în spațiul intercostal V. din stânga, cu 2 cm. Acest lucru se întâmplă și cu tromboza izolată postpartum în vene profunde. Încă de la debutul bolii, umflarea și cianoza membrului de la picior până la pliul inghinal și chiar creșterea feselor. Tromboza izolată a venelor musculare ale coapsei, piciorul inferior rezultat în urma leziunilor se termină și în siguranță.

Boala post-trombotică nu poate fi considerată izolată de tromboza acută, nu există nicio modalitate de a face distincția între sfârșitul trombozei acute și începutul bolii post-trombotice, o boală trece în alta. Intervenția chirurgicală este o metodă radicală de tratare a tromboflebitei venelor superficiale, prevenind dezvoltarea complicațiilor și recidivelor sale. Puls de 80 de bătăi pe minut, umplere ritmică, relaxată, satisfăcătoare, simetrică. Într-un sens mai larg, acesta este un concept colectiv care unește tulburări hemodinamice de localizare și severitate variate după tromboza acută a marilor vene, precum și efecte reziduale după tromboflebita acută a venelor superficiale ale extremităților inferioare. Există dureri în zonele lombare și inghinale, însoțite de tensiunea musculară în peretele abdominal anterior. Boli Gastroenterologie Hematologie Ginecologie Histologie Dermatologie Dietologie Inf. Obstetrică și Ginecologie; Chirurgie pediatrică; Gastroenterologie. Surgeryzone - site medical Boli Tromboflebite superficiale acute. Ionitoforeza eficientă a iodurii de potasiu, enzimelor proteolitice (tripsină, chimotripsină etc.).

Existența pe termen lung a tromboflebitei cronice a venelor superficiale contribuie la dezvoltarea afecțiunilor trofice trofice. Afluenții marii vene vene este legat și încrucișat. Durerea se intensifică în poziția în picioare a pacientului și scade în timpul cursului. Tromboflebita migratorie se caracterizează prin prezența multor focuri mici de tromboză în diferite segmente ale membrului. Operația pentru tromboflebita acută a venelor superficiale se efectuează într-o secvență specifică. Atmosfera unui climat sănătos într-un apartament pentru întreaga familie va ajuta la crearea de șeminee electrice. Boala post-trombotică nu poate fi considerată izolată de tromboza acută, nu există nicio modalitate de a face distincția între sfârșitul trombozei acute și începutul bolii post-trombotice, o boală trece în alta. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență sunt: ​​1) tromboflebite ascendente acute ale venei mari safene atunci când granița superioară determinată obiectiv a trombului este situată la sau deasupra graniței treimii superioare și mijlocii a coapsei; 2) tromboflebita ascendentă acută a venei mici safene cu limita superioară a trombozei, situată la sau deasupra marginii treimii medii și superioare a suprafeței posterioare a piciorului; 3). Anamneza bolii prezente, conform bolnavului, a simțit dureri crescând la nivelul piciorului drept, roșeață și umflare a pielii, slăbiciune generală, greață, amețeli, dureri de cap. Diagnosticul clinic al bronșitei acute bazat pe reclamații ale pacienților și date din studii de laborator, instrumentale și alte studii. Examinarea cavității bucale: buzele sunt uscate, marginea roșie a buzelor este palidă, uscată, tranziția către partea mucoasă a buzei este pronunțată, limba este umedă, acoperită cu o acoperire cenușie. Cercetări de laborator. Principalele semne ale tromboflebitei vene profunde acute. Istoricul medical al unui copil diagnosticat cu apendicită acută. Punerea în scenă. Departamentul de Chirurgie Generală și Diagnostic de radiații. Istorie. Tromboza izolată a venelor musculare ale coapsei și piciorului inferior, rezultată din leziuni, se termină și în siguranță. Palparea zonei inimii: impuls apical la 3 cm spre exterior de linia midclaviculară în al cincilea spațiu intercostal, vărsat, nu întărit, fără ridicare.

Istoric de cazuri 17.9K, adăugate Alte documente similare Tromboflebita acută profundă a piciorului drept dreapta Postat la 13 Universitatea Națională de Cercetări Medicale din Rusia numită după N.I. Prin urmare, dacă chiar trei sau patru vene sunt trombozate pe piciorul inferior, nu există tulburări pronunțate de ieșire de sânge. În cazul tromboflebitei migratoare, practic nu există tulburări de trofism cutanat. Sângele curge prin vene perforatoare în ambele direcții: contracția musculară duce la expulzarea venelor, în timp ce se produce relaxarea, se produce fluxul de întoarcere, deoarece funcția aparatului de supapă din venele profunde și superficiale se pierde. Susținerea diagnosticului „fractură pertrochanterică a femurului drept cu deplasare”. Tratamentul conservator se realizează în condiții de staționare, iar sfera sa de aplicare coincide practic cu tratamentul bolii post-trombotice în stadiul I. Ganglionii limfatici nu sunt măriți (occipital, anterior și posterior cervical, submandibular, axilar, cot, inghinal, popliteal, nu palpabil.) Nu există modificări trofice. Tactica medicului pentru tromboflebita acută a venelor superficiale este determinată de localizarea trombozei, de starea vaselor venoase implicate în procesul inflamator și de natura cursului bolii. Eficacitatea trombectomiei este monitorizată vizual și prin prezența fluxului de sânge retrograd din venele iliace la înălțimea testului Valsalva. Descriere: Istoric de cazuri. Format - Word 97. Versiune: 1.0. Tromboflebita acută profundă a piciorului stâng Descriere populară: Istoric de caz. Tromboflebita recurentă: a) migratorie; b) multiple; c) simptomatic. După două-trei săptămâni, simptomele acute încep să scadă.

Tromboflebita acută a venelor superficiale

Tromboza acută profundă a venei a extremităților este o boală periculoasă cu consecințele acesteia. Diametrul semnificativ al marilor vene face posibilă formarea unui tromb mare predispus la embolie în ele, iar fluxul de sânge intens creează condiții pentru separarea ușoară și dezvoltarea PE cu un posibil rezultat fatal. Într-un procent mare de cazuri, tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare duce la dezvoltarea sindromului post-tromboflebitic (PTFS), care se manifestă prin insuficiență venoasă cronică, adesea cu încăpățânare progresând cu dezvoltarea ulcerelor trofice, ceea ce reduce semnificativ capacitatea de muncă și calitatea vieții pacienților..

2. Caracteristici ale examinării unui pacient cu OTGV suspect al membrelor inferioare.

2.1. La intervievarea unui pacient:

1) Plângeri tipice ale bolii de bază: edem, "cianoză" a membrului, durere izbucnită la nivelul piciorului inferior, în fosa popliteală, pe coapse, agravată de mișcare, o creștere locală a temperaturii pielii, temperatură ridicată, slăbiciune generală, dificultăți de mers din cauza durerii.

2) Principalele reclamații ale altor organe și sisteme: cefalee, palpitații.

3) Istoric medical: cel mai adesea dezvoltarea trombozei acute a venei profunde a extremităților inferioare are loc acut. Printre motive, contribuind la dezvoltarea unui proces acut, boli infecțioase, operații, leziuni traumatice care au fost transferate cu o zi înainte, ceea ce duce la așa-numitul forțat „Imobilizarea” unui pacient de diferite perioade, neoplasme maligne, boli alergice, la femei, tumorile uterului și apendicele, nașterea complicată și perioada postpartum sunt o cauză frecventă. Cursul bolii este acut, progresiv.

4) Istoricul vieții: fără trăsături caracteristice.

2.2. Examenul fizic clinic (caracteristici caracteristice ale acestei boli):

1) La evaluarea stării generale a pacientului: starea generală este adesea de severitate moderată. Conștiința este clară. Există o poziție obligată din cauza dificultății de mers din cauza durerii, a temperaturii febrile.

2) La evaluarea aspectului pacientului: pacientul este adinamic datorită durerii la nivelul membrelor.

3) La examinarea stării sistemului cardiovascular: descris în „Locus morbi”.

4) La examinarea sistemului respirator: nu există trăsături caracteristice.

5) La examinarea stării organelor abdominale: nu există trăsături caracteristice.

6) La examinarea stării sistemului musculo-scheletice: nu există trăsături caracteristice.

Simptomatologia obiectivă este determinată similar cu cea subiectivă. Principalele simptome: diferite grade de severitate și nivel de edem al membrelor (în funcție de localizarea trombozei), colorația cianotică a pielii și creșterea temperaturii pielii a membrului afectat, extinderea rețelei venoase subcutanate; principalul simptom este sensibilitatea la palpare în proiecția venelor profunde afectate: pe piciorul inferior - de-a lungul suprafeței din spate între abdomenul mușchiului gastrocnemius, în fosa popliteală, de-a lungul suprafeței anterioare-interioare a coapsei, în triunghiul femural, în regiunea groin-iliacă a abdomenului..

Tromboza venoasă profundă a piciorului inferior determină o serie de simptome patognomonice: Gomans (Homans, 1941) - apariția unei dureri severe în mușchiul gastrocnemius cu o flexie dorsală ascuțită a piciorului; Meyer - sensibilitate la palpare de-a lungul marginii interne a tibiei în treimea mijlocie a piciorului; Payra - durere la palparea suprafeței mediale a arcului piciorului; Opitza-Raminesa - durere la stoarcerea mușchiului gambei cu mâna; test pozitiv Löwenberg (Lowenberg, 1954) - apariția unei dureri severe în mușchiul gastrocnemius atunci când piciorul inferior este comprimat în treimea sa mijlocie de manșeta sfigmomanometrului deja la o presiune minimă de 30-40 mm Hg; Moise (Moise, 1946) - apariția durerii la stoarcerea piciorului inferior cu mâinile în direcția anteroposterior și absența durerii la stoarcerea din părțile laterale.

Simptomele clinice ale OTHV sunt semnificativ variabile în severitatea simptomelor și, în special, la nivelul localizării edemului, ceea ce face posibilă diagnosticarea tentativă a localizării leziunilor trombotice ale venei profunde.

În cazul trombozei venei profunde a extremității inferioare sub gura venei profunde a coapsei („punctul critic”) datorită eficienței relativ ridicate a circulației sanguine compensatorii colaterale, simptomele și, în special, edemul extremității vor fi exprimate moderat: cu tromboza uneia sau a două vene profunde ale piciorului, edemul va fi determinat numai la nivelul articulației piciorului și gleznei, cu tromboza venei popliteale - în zona piciorului și a piciorului inferior, cu tromboza venei femurale superficiale sub gura venei profunde a coapsei, edemul se va răspândi la coapsele distale..

În tromboza acută a tuturor venelor profunde ale piciorului (anterior și posterior tibial, peroneal), precum și în tromboza venei popliteale la nivelul piciorului, există o încălcare pronunțată a fluxului de sânge venos, piciorul devine edematos, încordat, perimetrul său în comparație cu piciorul sănătos crește cu 4 De 5 cm și mai mult, sindromul de durere este exprimat, pacientul este îngrijorat de senzația de izbucnire, de tensiune la nivelul piciorului inferior, la picior și în treimea inferioară a piciorului inferior - cianoză a pielii, după 2-3 zile edemul scade ușor și apar venele safene dilatate pe piciorul inferior, durerea accentuată a mușchiului gambei cu palparea, durerea în fosa popliteală, pozitiv toate simptomele descrise mai sus.

Dacă procesul se extinde la vena femurală superficială, precum și în tromboza sa primară, pacienții observă durere de-a lungul suprafeței mediane a coapsei, conform proiecției canalului Gunter, durerea este determinată și la palpare, a cărei zonă corespunde aproximativ cu lungimea secțiunii tromboase a venei; circulația venoasă în zona articulației genunchiului poate fi perturbată - apare durere în ea, netezirea contururilor, o creștere a volumului și disfuncția sunt determinate; există edem și expansiune a rețelei venoase subcutanate în coapsa distală.

Cel mai pronunțat tablou clinic este observat în tromboza venoasă acută ileofemorală a extremităților inferioare (cu ocluzia acută a femurale și externe comune și uneori a venei iliace comune) izolată într-o formă nosologică separată datorită eficienței scăzute a circulației colaterale compensatorii.

Se dezvoltă adesea la femei în perioada postpartum timpurie (mai ales după o muncă complicată care necesită manipulări la nivelul uterului), are un stadiu prodromal inițial (stadiu de compensare) și un stadiu de manifestări clinice pronunțate (stadiu de decompensare).

În stadiul prodromal, principalele simptome sunt febra și durerea diferitelor localizări (la membre, în abdomenul inferior, în regiunea lombosacrală), PE este posibilă.

Etapa manifestărilor clinice pronunțate se caracterizează prin clasic triadă de semne: durere, umflare și decolorarea membrului.

De obicei, durerea este intensă, localizată în zona inghinală, de-a lungul suprafeței anteromediale a coapsei, se poate răspândi la mușchii gambei, datorită întinderii pereților măii vene datorită hipertensiunii venoase și prezenței unui tromb în lumenul venei, precum și dezvoltării periflebitei; pacienții observă o senzație de greutate, tensiune la nivelul membrelor, creșterea rapidă a volumului.

Umflarea membrului - cel mai patognomonic simptom al trombozei venoase ileofemorale acute, datorită localizării ridicate a ocluziei venoase (deasupra „punctului critic”), este răspândit, captarea întregului membru inferior (de la picior la ligamentul inghinal), care se răspândește adesea în abdomenul inferior și regiunea gluteală, atât stază venoasă, cât și drenaj limfatic joacă un rol în originea sa.

Pielea - mai des o culoare albăstruie de natură difuză, mai rar - „cianoză reperată”, uneori se poate remarca paloarea pielii (cianoza difuză se explică prin extinderea venulelor și capilarelor, precum și prin utilizarea crescută a oxigenului, asociată cu încetinirea fluxului de sânge la nivelul membrelor; cianoza măcinată este cauzată de întinderea venelor mici și a extravasatelor). din eritrocite; culoarea alb-lăptoasă a pielii se datorează unei încălcări accentuate a fluxului limfatic, mai rar - arteriospasm).

Un simptom frecvent și foarte important al trombozei venoase ileofemorale acute este o creștere a „modelului” venelor safene de pe coapsă și mai ales în zona inghinală, fără a fi în același timp un simptom precoce (apare în a 3-5-a zi a bolii după reducerea edemului membrului).

Unii pacienți pot prezenta simptome de "psoite" - durere și durere în regiunea iliacă cu flexie maximă a șoldului, contractură de flexie a șoldului, simptom de „călcâie blocat” (datorită unui proces periflebitic pronunțat în zona venei iliace comune, situată în imediata apropiere a mușchiului iliopsoas).

8). Simptome clinice conducătoare: dureroase, edematoase.

nouă). Pe baza datelor sondajului obținut și a examinării fizice clinice a pacientului, este posibil să se facă următorul diagnostic clinic: tromboză acută profundă a venei extremității inferioare drepte (stânga / coapse / ilio-femural).

Tromboza venei profunde este relativ rară membrele superioare (humeral, axilar, subclavian), cunoscut sub numele de Sindromul Paget-Schroetter. Apare mai des la persoanele a căror profesie este asociată cu o încărcare dinamică crescută pe extremitățile superioare (șoferi de locomotivă etc.). Complexul simptomatic este caracteristic, descris pentru membrul inferior.

2.3. Conform schemelor standard, planul de examinare suplimentară (de laborator și instrumental) a unui pacient cu tromboză acută profundă a extremității include:

1). Examen de sânge clinic.

2). Analiza clinică a urinei.

3). Chimia sângelui.

cinci). Determinarea nivelului de D-dimer în plasmă (test D-dimer, dimertest) - test pentru activitatea procesului trombotic.

6). Examinarea cu ultrasunete urgentă a venelor extremităților inferioare sau superioare cu ecografie Doppler, organe abdominale și pelvine

1). Test de sânge clinic: modificările sunt nespecifice: leucocitoza este posibilă, o ușoară creștere a ESR.

2). Analiza clinică a urinei: fără trăsături caracteristice.

3). Analiza biochimică a sângelui: fără trăsături caracteristice.

4). Coagulogramă: indicatorii sistemului de coagulare corespund mai des hipercoagulării (scurtarea timpului de coagulare a sângelui, creșterea indicelui de protrombină, fibrinogenul A și B, toleranța plasmatică la heparină, prelungirea timpului de fibrinoliză etc.), cu toate acestea, „hipocoagulare de consum”.

cinci). O creștere a nivelului de D-dimer în plasmă mai mult de 500 μg / l -1.

6). Examinarea cu ultrasunete a vaselor venoase face posibilă identificarea cu exactitate absolută a prezenței, localizării, sincronizării și întinderii adevărate a trombozei; o atenție deosebită se acordă graniței proximale a trombozei, în legătură cu posibilitatea separării trombilor și a dezvoltării PE. Ecografia organelor pelvine poate dezvălui o tumoră ca fiind cauza trombozei.

3. Diagnostic diferențial: efectuat cu alte procese patologice, în simptomatologia cărora conducătorii sunt umflarea și durerea la nivelul membrelor, cum ar fi: insuficiență circulatorie, limfostază, edem traumatic, flegmon anaerob, tumori ale oaselor și țesuturilor moi, tumori ale organelor pelvine, artrosoartrite, acute obstrucție arterială, picătură de gravide, sindrom de compresie tisulară prelungită.

4. Justificare și formularea unui diagnostic clinic (luând în considerare clasificarea bolii, prezența complicațiilor și patologia concomitentă):

1) principal - tromboză acută profundă a venei / segmentului popliteal / femur / ilio-femural al membrului inferior drept / stâng;

2) complicații (dacă există) a bolii de bază

3) patologie concomitentă (dacă există)

5. Tratamentul unui pacient cu tromboză acută profundă la nivelul extremităților inferioare

1). Tratamentul trebuie să fie internat și, dacă este posibil, să fie efectuat într-o unitate vasculară specializată..

2). Măsurile terapeutice trebuie să vizeze rezolvarea următoarelor sarcini: stoparea răspândirii trombozei; preveni PE; previn progresia edemului și, prin urmare, previn posibila gangrenă venoasă și pierderea membrului; pentru a restabili patența venei tromboase pentru a normaliza circulația venoasă la nivelul membrului; a preveni dezvoltarea PTFS.

3). Terapia se realizează conform recomandărilor Consensului național ucrainean (2006).

5.1. Alegerea tacticii de tratament

Datorită disponibilității medicamentelor moderne trombolitice și anticoagulante eficiente, în prezent, chiar și cu localizarea unui proces trombotic acut în marile vene principale ale extremităților și cu spitalizarea la timp a pacientului tratamentul conservator este metoda de alegere.

Tratamentul chirurgical este utilizat pentru tromboza masivă a vena cava iliacă și inferioară cu prezența trombilor plutitori în imposibilitatea efectuării trombolizei (risc ridicat de PE masivă cu un rezultat fatal)

5.2. Terapie conservatoare fundamentată patogenetic

1) Regim: primele 3-5 zile de repaus strict la pat (până când durerea scade și capacitatea de a merge, temperatura scade și probabilitatea de dezvoltare a PE scade), apoi - moderat activ (mers dozat) cu bandaj elastic elastic al membrului;

2) Dieta - limitarea alimentelor condimentate, consumul de alcool și alergeni alimentari.

3) Terapia medicamentoasă.

Terapia trombolitică, care restabilește patența liniei venoase trombozate, este fundamentată patogenetic și cea mai eficientă. Este utilizat pentru OTHV masiv, cu implicarea segmentului ileocaval și prezența trombilor plutitori până la 5 zile, precum și în cazurile unei combinații de OTHV cu PE.

Cea mai eficientă este terapia trombolitică cu un medicament modern cu un activator plasminogen de țesut sintetic - actilize (Ingredient direct trombolitic, activ - alteplază) la o doză de 100 mg timp de 2 ore, urmată de trecerea la anticoagulante directe.

Se folosesc și alte medicamente trombolitice - streptokinază, kabikinaza (trombolitice „indirecte), urokinază etc..

Schema de tratament trombolitic sugerează terapie perfuzabilă și include atunci când se aplică streptokinază introducerea așa-numitelor Doza de „inactivare” a medicamentului pentru blocarea anticorpilor anti-streptococici disponibili la fiecare pacient (250 mii unități în 300 ml soluție de glucoză 5% timp de 20-30 minute), urmată de administrarea lentă a unei doze terapeutice de streptokinază (750 mii de unități în 500 ml 5 % soluție de glucoză - în termen de 8 ore!). Dacă este necesar (ghidat de dinamica din tabloul clinic), doza terapeutică se repetă (doza totală poate ajunge la 1.500.000-3.000.000 de unități).

Pentru a controla terapia trombolitică, sunt studiați indicatorii coagulogramei - concentrația fibrinogenului A și B, timpul trombinei, activitatea fibrinolizei.

După încheierea terapiei trombolitice, acestea trec la terapia anticoagulantă, care, menținând, totuși, starea de hipocoagulare, previne reapariția trombozei, trombozei ascendente și PE.

Folosind heparină nefracționată (UFH), următorul regim de tratament este eficient: în prima zi, UFH este administrat prin perfuzie intravenoasă controlată de timpul de coagulare a sângelui conform lui Lee-White sau Burger (ținta este considerată a fi o creștere de 1,5-2 ori), și apoi subcutanat (în regiunea ombilicală) la fiecare 4-6 ore. Doza medie zilnică este de aproximativ 30-40 de mii de unități (durata terapiei este de la 2 la 5 zile).

Când utilizați heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) - Clexan (Enoxaparin), Fraxiparină (Nadroparină)) doza recomandată este de 1 mg / kg greutate corporală la fiecare 12 ore sau 1,5 mg / kg o dată pe zi, durata terapiei este în medie de până la 5 zile. Terapia cu LMWH nu necesită un control special de laborator.

În timp, se schimbă la anticoagulante indirecte (pelentan, neodikumarină, fenilină, sincumar, omefină, warfarină, warfarex etc.), al cărui efect hipocoagulant este asociat cu o scădere a sintezei protrombinei în ficat și, prin urmare, Control eficacitatea tratamentului cu anticoagulante indirecte este de a determina indicele protrombinei și particularitatea cărora, spre deosebire de heparină, sunt: ​​prezența unei perioade latente (după administrarea primei doze de medicament, efectul de hipocoagulare apare în 12-24 de ore), sensibilitatea foarte diferită a organismului față de aceștia, capacitatea de a se acumula în ficat, ceea ce poate provoca o scădere accentuată a indicelui de protrombină și apariția sângerării.

Pentru profilaxie, se folosește un regim de tratament: 1) pentru a preveni dezvoltarea unui „efect de revenire” (o creștere accentuată a coagulării sângelui), respectați regula „crossover”, când, la trecerea la anticoagulante indirecte în timpul zilei, pacientul mai primește heparină în doză redusă și în același timp un anticoagulant indirect; 2) selectați cu atenție individual doza terapeutică necesară, începând cu un comprimat standard - 1 comprimat de 3 ori pe zi pentru a obține o scădere a indicelui de protrombină până la 40-35%, la care terapia va fi eficientă. Durata tratamentului cu anticoagulante indirecte 5-7-10 zile (în funcție de efectul clinic).

În prezent, atunci când se utilizează un anticoagulant indirect warfarina, se utilizează un regim de tratament ușor modificat: doza terapeutică zilnică de medicament (selectată individual) este administrată o dată dimineața (sau seara) pe parcursul întregului tratament al clinicii, care este apoi extinsă în ambulatoriu timp de 4-6 luni la o doză de întreținere (1-1,5-2 comprimate) la un nivel indice de protrombină 40-50% (control o dată la 2 săptămâni).

Anterior, tranziția la anticoagulante indirecte a început în ultima zi a utilizării anticoagulantelor directe (așa-numita regulă de „suprapunere” în legătură cu „perioada latentă” a acțiunii anticoagulantelor indirecte, care dispare de la 12-14 la 24 de ore, când efectul lor hipocoagulant nu se manifestă încă), apoi numirea curentă anticoagulante indirecte (warfarină, sincumar, fenilină) recomandat la 2 zile de la începerea terapiei cu UFH sau LMWH sub controlul relațiilor internaționale normalizate (INR). Introducerea de anticoagulante indirecte este oprită după atingerea INR de la 2 la 3. În absența acestei tehnici, nivelul indicelui de protrombină este controlul, care este recomandat să fie redus la 35-45%. Frecvența de control 1 oară în 2-3 zile.

Doze: warfarină 7,5 mg o dată pe zi, fenilină 0,3 de 2-3 ori pe zi, sincumar 0,4 de 2-3 ori pe zi (având în vedere sensibilitatea diferită a organismului la anticoagulante indirecte, se recomandă ca dozele să fie selectate individual).

Criteriul eficienței terapiei anticoagulante este absența trombozei ascendente și reapariția OTHV, dezvoltarea PE, precum și o regresie acută a principalelor simptome ale OTHV..

Cu terapia trombolitică și anticoagulantă, este posibil să se dezvolte grave complicații, în special hemoragice - de la sângerarea crescută a gingiilor la spălarea dinților, a hemoragiei, a hematoamelor subcutanate mici, a microhematuriei; la sângerare intracavitară și intracraniană, macrohematurie pronunțată cu scăderea Hb cu mai mult de 30 g / l. Controlul în această privință nu este doar indicatorii coagulogramei, ci și analiza regulată a urinei (microhematurie), observarea rănilor (apariția descărcării hemoragice).

Când există o supradozaj trombolitic, apare sângerarea rănilor, micro- sau macrohematurie, fibrinogenul poate dispărea în sânge, iar activitatea fibrinolitică poate ajunge la 100%. În acest caz, este necesar să suspendați administrarea medicamentului, aplicați după cum este antidoturi plasmă congelată nativă sau proaspătă, preparat fibrinogen, soluție de 1% clorură de calciu și 5% soluție de acid aminocaproic (în cazuri grave, chiar transfuzie directă de sânge), iar dacă aceste semne dispar, terminați terapia într-un ritm mai lent.

Dacă apare o complicație hemoragică, atunci antidoturi pentru anticoagulante directe sunteți protaminosulfate și protaminochloride (perfuzie intravenoasă de 5-10 ml în soluție salină), antidotul de anticoagulante indirecte este vikasol (administrare intravenoasă de 2-3 ml în soluție salină).

Poate că se numește complicația opusă „Efect de rebond„Când, după o încetare bruscă a utilizării de anticoagulante, se dezvoltă retrombosis, este necesară o retragere treptată de medicamente.

Hemocorectori și agenți antiplachetare pentru îmbunătățirea microcirculației sangvine, reducerea vâscozității sale, reducerea agregării elementelor corpusculare - reopoliglucină, pentoxifilină, trental, aspirină în doze mici.

AINS - diclofenac și derivații săi (Voltaren, Ortofen, Arthrotek) și Ketoprofen (Oruvel, Ketonal, Fastum), care pot fi utilizate sub formă injectabilă și sub formă de tablete.

Venotonice - venoruton, troxevasină, detralex etc., care sunt protectoare ale peretelui venos care îmbunătățesc hemodinamica venoasă și au efect antiinflamator.

Terapie simptomatică - calmante, cardiotrope și alte medicamente.

5.3. Metode de tratament chirurgical:

Sarcinile intervențiilor chirurgicale pentru tromboza venoasă acută a venelor glibulare sunt: ​​1) refacerea patenței patului venos; 2) prevenirea emboliei pulmonare masive.

Sunt utilizate următoarele tipuri de intervenții.

1. Trombectomie ideală (care poate fi considerată o operație radicală pentru OTGV) cu admiterea precoce (până la 5-7 zile) a pacientului și cu localizarea procesului trombotic în linii venoase mari (segmentul ileofemoral, vene iliace, vena cava inferioară). Trombectomia se întâmplă directă și indirectă.

Trombectomie directă (deschisă) efectuat pe un segment ușor accesibil de linii venoase profunde - în zona venei femurale comune (chiar sub plierea inghinală în zona triunghiului femural) prin flebotomie, îndepărtarea maselor trombotice, urmată de plastica venei.

Trombectomie indirectă (pe jumătate deschisă) efectuat folosind un cateter Fogarty pentru localizarea trombozei în segmentele greu accesibile ale venelor mari (în vene iliace și în vena cava inferioară).

2. Operații paliative, care vizează prevenirea PE.

Aceasta este o plicare a vena cava inferioară - o metodă de ocluzie parțială a vena cava inferioară (F.C. Spenser, 1959 și M. Ravitch, 1964). Esența operațiunii constă în faptul că lumenul venei este împărțit într-un număr de canale cu un diametru de puțin peste 3 mm folosind capse sau suturi separate.

Funcționarea mai eficientă este instalarea endovasculară a cavafilters.

Ligarea principalelor vene - un tip de intervenție chirurgicală care vizează să blocheze doar acea parte a patului venos, din care amenință embolie pulmonară (în prezent, practic nu este utilizată).

5.4. Norme de management postoperator.

În perioada postoperatorie, un regim motor moderat activ, cu utilizarea obligatorie a bandajului elastic, terapia anticoagulantă (mai întâi cu anticoagulante directe, apoi indirecte, prescrierea agenților antiplachetar și a hemocorectorilor, terapie simptomatică.

5.5. Posibile complicații: sângerare în timpul operației; embolie pulmonară intraoperatorie; retromoza postoperatorie; complicații inflamatorii ale rănilor; deteriorarea nervilor și vaselor limfatice.

6. Diagnosticul și tratamentul posibilelor complicații ale trombozei acute ale venelor principale ale extremităților inferioare.

Una dintre cele mai formidabile complicații ale trombozei acute ale marilor vene ale extremităților este embolia pulmonară (PE). Sursa de PE este cel mai adesea cheaguri de sânge formate în segmentul ileofemoral al venelor profunde ale extremităților inferioare (până la 40%), mai rar în venele profunde ale piciorului inferior.

Separarea și inserarea unui embol-tromb este facilitată de tot felul de mișcări bruște și tensiune a pacientului, cel mai adesea - când pacientul, după o lungă odihnă strictă în pat, se ridică sau se așează (uneori - în timpul actului de defecare).

Baza fiziopatologică a PE este obturarea trunchiului principal sau a ramurilor arterelor pulmonare prin tromboembolă cu dezvoltarea ulterioară a hipoxemiei și hipertensiunii arteriale pulmonare. Drept urmare, circulația sângelui din plămân este puternic perturbată, apare o supraîncărcare a jumătății drepte a inimii odată cu dezvoltarea insuficienței ventriculare drepte acute sau subacute și apar tulburări neuro-reflexe ample..

Cursul clinic al PE, în primul rând, depinde dacă trunchiul principal și ramurile principale, sau ramurile sale medii și mici sunt oculte, precum și de completitudinea ocluziei.

Tablou clinic. Simptome frecvente: durere toracică severă, anxietate cauzată de frica morții, creșterea temperaturii corpului (S. Michaela), pierderea cunoștinței, slăbiciune generală, scăderea producției de urină.

Simptome cardiovasculare: creșterea tahicardiei (m. Mahler), hipotensiunea arterială (până la dezvoltarea colapsului), cianoza feței, gâtului și jumătății superioare a corpului, umflarea venelor cervicale, creșterea CVP, dureri în inimă și ficat mărit..

Simptome pulmonare: lipsa respirației, cianoză, tuse, hemoptiză, zgomot și frecarea pleurei.

Mai puțin frecvent pot apărea simptome: cerebral (pierderea cunoștinței, convulsii, hemiplegie - la vârstnici din cauza hipoxiei creierului), abdominal (durere în jumătatea superioară dreaptă a abdomenului din cauza iritației cupolei diafragmei și întinderea capsulei glissonale a ficatului cu dezvoltarea insuficienței miocardice acute drepte), renal (anurie secretorie datorată hipoxiei renale).

Metode de cercetare suplimentare.

Electrocardiografie (ECG): caracterizat prin supraîncărcare acută a jumătății drepte a inimii, încălcarea conducerii ventriculului drept - perturbarea ritmului, tahicardie sinusală, fibrilatie atrială, blocarea ramurii drepte a fasciculului, unda S profundă în primul plumb, inversarea undei T în pieptul drept conduce.

Raze x la piept: lărgirea cavităților inimii drepte, bombarea arcului arterei pulmonare, absența pulsării și extinderea rădăcinii pulmonare, epuizarea modelului pulmonar în zona de ramificare a ramurii tromboase a arterei pulmonare (a se vedea Westermark, 1958), prezența unei umbre sub formă de pană, poziție ridicată a cupolei diafragmei și limitarea mobilității sale înfrângere (vezi Zweiffel).

Angiopulmonography - cea mai fiabilă, precisă și informativă metodă de diagnostic a emboliei pulmonare. Semnele angiografice „directe” ale PE sunt: ​​un defect central sau marginal în umplerea trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare cu contrast și un simptom al „amputației” ramurilor arterei pulmonare, atunci când zona avasculară este definită distal. Se pot detecta semne „indirecte” de PE - extinderea trunchiului și a ramurilor principale ale arterei pulmonare, contrastarea neuniformă a vaselor mici, întârzierea agentului de contrast în artere, întârzierea în faza venoasă a contrastului.

Întrucât în ​​65-85% din cazuri, sursa de PE este segmentul ileocaval al patului venos, se recomandă suplimentarea angiografiei pulmonare pentru a identifica focalizarea embologică ileocavagraphy.

Tratamentul PE.

Când este diagnosticat sau suspectat de embolie pulmonară, pacientul trebuie internat de urgență (sau transferat de la un alt spital) la un departament vascular specializat (dacă este posibil transportul).

Primul ajutor medical de urgență, care ar trebui efectuat chiar în primele minute odată cu dezvoltarea acestei situații urgente, are ca scop combaterea șocului, insuficienței cardiovasculare și respiratorii, la oprirea trombozei prelungite: administrarea intravenoasă de pentamină, aminofilină, papaverină, pipolfen sau suprastin, strofantină, heparină sau LMWH (clexan sau fraxiparină), oxigenoterapie, dacă este necesar - morfină, hidrocortizon sau prednisolon.

Toate metodele de tratament a PE pot fi împărțite în 3 grupe: 1) metodă conservatoare; 2) terapie conservatoare în combinație cu intervenția chirurgicală; 3) tratament chirurgical urgent.

Anterior, singura metodă eficientă de tratare a PE masivă a fost considerată o intervenție chirurgicală urgentă pe viață. Operația Trendelenburg a embolectomiei directe din artera pulmonară folosind o mașină de plămân cardiac (AIK).

Metoda actuală de alegere este terapie trombolitică conservatoare: după efectuarea angiopulmonografiei și confirmarea diagnosticului de PE, un cateter este lăsat în trunchiul principal al arterei pulmonare, prin care se infuzează un medicament trombolitic (streptază, urokinază, actilă), urmat de un control angiografic până la liza completă a trombo-embolului.

După încheierea terapiei trombolitice, acestea trec la terapie cu anticoagulante directe (heparină sau LMWH), urmată de trecerea la anticoagulante indirecte (conform schemei standard).

Terapia conservatoare complexă include hemocorectori (rheopoliglucină etc.), agenți antiplachetare (pvex), bronhodilatatori, cardiotonici, antibiotice, antihistaminice și analgezice, corectarea echilibrului acid-bazic și creșterea oxigenării și a altor terapii simptomatice.

Doar cu ineficiența terapiei trombolitice sunt indicații pentru tratamentul chirurgical.

Astăzi, împreună cu operația complexă de embolectomie directă deschisă din artera pulmonară, care se efectuează cu sternotomie și utilizarea AIK, se utilizează o intervenție chirurgicală endovasculară minim invazivă - embolectomie indirectă prin vena femurală cu un cateter Grunfield.

Prevenirea PE constă în diagnosticul la timp și în tratamentul eficient al OTHV al extremităților inferioare, în interzicerea scăderii bruște din pat după repausul prelungit al patului, cu bandaj elastic obligatoriu al extremităților inferioare, în utilizarea profilactică în perioada postoperatorie a terapiei anticoagulante (optim - LMWH) cu monitorizarea constantă a coagulogramei.

Pentru prevenire embolie pulmonară repetată utilizare implantarea endovasculară a filtrului cava (umbellate de Mobin-Uddin, 1967, conul Grunfield, 1973).